Pleuramesotheliom

Thoraxchirurgie

Das Pleuramesotheliom ist ein bösartiger Tumor des Rippenfells. Die Häufigkeit in Deutschland beträgt 1,1 pro 100.000 Einwohner. Es wird geschätzt, dass die Häufigkeit sich innerhalb der nächsten 20 Jahre verdoppelt, wobei der Gipfel der zu erwartenden Mesotheliomfälle schätzungsweise für das Jahr 2020 zu erwarten ist. Bei 70 – 80 % aller Mesotheliomerkrankungen findet sich ein beruflicher Asbestkontakt, wobei Männer mit 80 % viermal häufiger als Frauen betroffen sind.

Durch die Verwendung von Asbest in den verschiedensten Lebensbereichen und Industrien bis in die 70er Jahre des letzten Jahrhunderts hinein haben die im Wesentlichen durch Asbest hervorgerufenen Tumore des Rippenfells in ihrer Häufigkeit stark zugenommen.

Es hat sich in der Vergangenheit gezeigt, dass auch eine relativ kurze Expositionsdauer ausreicht, um einen solchen bös- artigen Rippenfelltumor (Pleuramesotheliom) hervorzurufen, auch kann die Exposition gegenüber Asbest schon viele Jahre und Jahrzehnte zurückliegen und erst dann einen Tumor auslösen.

Abb. 1: Röntgenbild vor radikaler Entfernung eines Pleuramesothelioms. Die Markierung zeigt auf das Pleuramesotheliom, welches sich als thoraxwandständige Verschattung darstellt.

Welche Symptome (Krankheitszeichen) gibt es bei Pleuramesotheliomen?

Das Pleuramesotheliom macht sich am häufigsten durch Atemnot, Brustwandschmerzen, Hustenreiz, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust bemerkbar. Ein einseitiger Pleuraerguss sollte differentialdiagnostisch stets an ein Pleuramesotheliom denken lassen, besonders wenn ein Asbestkontakt vorgelegen hat. Durch das Tumorwachstum im innervierten Rippenfell der Brustwand und durch Einbruch in die Weichteile kann es auch zu ausgeprägten Schmerzen kommen. Dazu besteht häufig eine auffällige und ungewünschte Gewichtsabnahme und Kraftlosigkeit.

Abb. 2: Rippenfellverkalkung nach Asbestexposition.

Diagnose

Asbest ruft typische Veränderungen am Rippenfell hervor, die sich mit den modernen Röntgen- und CT-Untersuchungen darstellen lassen (Abb. 2). Ob hier bereits ein bösartiger Tumor dahintersteckt, kann letzlich allein aufgrund des Röntgenbildes nicht beurteilt werden. Die Diagnose beweisend ist ein Nachweis von Krebszellen nach Punktion der Flüssigkeit in der Pleura, wobei sich hier nur in weniger der Hälfte der Fälle die Tumorzellen finden lassen. Es muss zum endgültigen Beweis der Erkrankung in aller Regel eine Brustkorbspiegelung (Thorakoskopie) mit Gewebeentnahme unter Sicht und nachfolgender pathologischer Begutachtung vorgenommen werden.

Falls sich hier ein bösartiger Rippenfelltumor im Sinne eines Pleuramesothelioms zeigt, kann man versuchen, die Tumorlast durch Entfernung des Rippenfells, manchmal auch des Lungenfells sowie des Zwerchfells, zu reduzieren, um dann einer medikamentösen Therapie bessere Möglichkeiten zu geben.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

In unserer Klinik für Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum Freiburg wird ein besonders lungenschonendes Verfahren gewählt, um so die Einschränkungen nach einer Operation so gering wie möglich zu halten. Wir kombinieren die Entfernung des Rippenfells mit einer Chemotherapie, die während der Operation in den Brustkorb eingeführt wird, um die Effektivität der Behandlung noch zu erhöhen. Diese intensive, aber zugleich schonende Behandlung des Rippenfelltumors wird bislang nur in sehr wenigen Zentren Deutschlands angeboten, so dass uns viele Patienten aus dem gesamten Bundesgebiet und auch dem Ausland für diese Therapieform aufsuchen.

Nach der Diagnose eines Pleuramesothelioms stellt sich die Frage, welche therapeutischen Möglichkeiten zur Anwendung kommen sollten. Hierbei muss prinzipiell zwischen einem lindernden (palliativen), lebensverlängernden bzw. heilenden (kurativen) Ansatz unterschieden werden, der sich nach dem Tumorstadium und dem körperlichen Zustand des Patienten richtet. Chemotherapie alleine ermöglicht eine Lebensverlängerung, einen längeren Erhalt der Lebensqualität und eine deutliche Linderung der Beschwerden. Des Weiteren kann ein wiederholtes Auftreten von Pleuraergüssen beim Pleuramesotheliom effektiv mittels einer operativen Verklebung der Rippenfellblätter therapiert werden (Talkumpleurodese), welches vor allem die damit verbundenen Luftnotbeschwerden deutlich verbessert. Dies ist in der Regel durch einen kleineren Eingriff mit niedrigem Risiko möglich.

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit bietet die Hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITOC).

Welche Voraussetzungen müssen für eine Operation gegeben sein?

Die Möglichkeit einer heilenden Therapie ist hauptsächlich vom Tumorstadium, dem Tumortyp und dem körperlichen Zustand des Patienten abhängig. Bei Vorliegen eines „epitheloiden“ Tumortyps und bei gleichzeitiger resektabler Tumorausdehnung sowie bei fehlendem Anhalt für Lymphknotenabsiedelungen der Gegenseite oder Fernabsiedelungen ist eine Therapie in heilender Absicht möglich. Bei uneingeschränkter Operabilität wird zuerst eine Chemotherapie, gefolgt von einer radikalen Operation und anschließender Strahlentherapie der Tumorregion empfohlen. Wenn die Lungenfunktion des Patienten eine radikale Operation nicht erlaubt, so besteht die Möglichkeit einer Reduktion der Tumormassen in Kombination mit einer Chemotherapie und Strahlentherapie.

Wenn Patienten zusätzlich zur lungenfunktionellen Einschränkung noch Einschränkungen der Herzfunktion haben, so wird eine lindernde (palliative) Therapie empfohlen. Auch bei nicht epitheloiden Pleuramesotheliomen oder einer nicht resektabler Tumorausdehnung oder einem ausgeprägten Lymphknotenbefall oder bei Nachweis von Fernmetastasen sowie wenn aus funktionellen Gründen kein tumorresezierender Eingriff möglich ist, besteht die Indikation zur lindernden Therapie. Wenn ein Pleuraerguss vorliegt, so wird zunächst eine Verklebung der Rippenfellblätter (Talkumpleurodese) empfohlen. Die Narben der Drainageneintrittsstellen sollten anschließend bestrahlt werden, um ein lokales Wachstum des Tumors entlang dieser Eintrittspforten zu verhindern. Nach Abschluss der Pleurodese besteht die Notwendigkeit einer lindernden Chemotherapie. Bei Patienten ohne Pleuraerguss wird ebenfalls eine lindernde Chemotherapie empfohlen.

Wer behandelt Patienten mit Pleuramesotheliom?

Die Behandlung von Patienten mit Pleuramesotheliom erfordert die Zusammenarbeit von verschiedenen Fachärzten. Dazu zählen neben dem Hausarzt und Thoraxchirugen spezielle Ärzte, die sich mit Tumorerkrankungen beschäftigen (Fachärzte für Onkologie sowie Fachärzte für Strahlenheilkunde). Wenn eine Operation bei Pleuramesotheliom erwogen wird, sollte die Operation ausschließlich an hierauf spezialisierten thoraxchirurgischen Zentren vorgenommen werden, da hier eine reibungslose Zusammenarbeit mit anderen Fachärzten möglich ist und die notwendige Erfahrung bezüglich der Operationstechnik vorliegt.