Klinik für Thoraxchirurgie

Symptome

Die häufigsten Zeichen, die durch Brustwandtumoren verursacht werden sind Schmerzen der Brustwand. Des Weiteren lässt sich häufig eine Erhabenheit bzw. Schwellung im Bereich der Brustwand tasten. Seltener ist auch eine Überwärmung und Rötung vorhanden. Das Fehlen eines dieser Zeichen schließt einen Brustwandtumor nicht aus. So können auch im Rahmen der Tumorvorsorge Brustwandtumoren auffallen, die vollkommen ohne jegliche Symptome sind.

Diagnose

Die Computertomographie (CT) ermöglicht eine sehr gute Darstellung von vermuteten Brustwandtumoren. Das CT ist eine spezielle Röntgenuntersuchung, bei der schichtenartige Bilder in hoher Auflösung hergestellt werden. Man kann daher die Lokalisation der Brustwandtumoren sehr genau bestimmen. Neben dem normalen Röntgenbild ist daher insbesondere bei Patienten, bei denen unter Umständen eine Operation erwogen wird, ein CT besonders sinnvoll und unabdingbar. Das CT stellt auch die Lunge dar. Hochauflösende CT’s bieten dabei besondere Vorteile. In seltenen Fällen ist als Ergänzung zur CT noch eine Kernspinntomographie (MRT) erforderlich, um eine mögliches Einwachsen des Brustwandtumors in benachbarte Strukturen besser abklären zu können.

Eine Biopsie mit histologischer Evaluation kann unter Umständen die endgültige Diagnose bestätigen.

Therapie

In der Therapie von Brustwandtumoren nimmt die Operation meist den größten Stellenwert ein. Sie wird in Abhängigkeit vom Tumortyp auch mit weiteren Therapieverfahren wie Strahlentherapie oder Chemotherapie kombiniert. Die Indikationen zur Brustwandresektion lassen sich in 4 Kategorien aufteilen. Die erste und häufigste indikatorische Kategorie stellen Bronchialkarzinome dar (Abb. 2). Die äußeren Weichteilschichten oder sogar Wirbelkörper (Abb. 2) können mit betroffen sein, und manchmal sind sehr große Resektionen mit verschiedenen chirurgischen Experten (Thoraxchirurg, Neurochirurg, plastischer Chirurg) erforderlich.

Die zweite Kategorie stellt der Brustwandbefall durch Mammakarzinome und seine Rezidive dar (Abb. 3). Hier ist die Flächenausdehnung der notwendigen Resektion sehr variabel mit eventuell sehr großen Arealen, und die Infiltrationsschicht geht meist über den Befund bei Bronchialkarzinomen hinaus. Rezidive nach Mammakarzinom vereinigen oft zusätzlich erschwerende Bedingungen: die Gewebeschädigung durch frühere Strahlentherapie, den Verlust der Muskulatur durch eine vorangegangene Brustentfernung und die Nähe oder Infiltration des Brustbeins.

Absiedelungen von bösartigen Tumoren außerhalb des Brustkorbs stellen eine dritte indikatorische Kategorie dar. Sie werden am häufigsten durch Nieren-, Prostata- oder Schilddrüsenkarzinome verursacht und verlangen häufig eine Allschichtenresektion. Sarkome der Brustwand sind eine vierte indikatorische Kategorie. Osteo- und Chondrosarkome sollten möglichst nach den Prinzipien der s. g. Kompartmentresektion operiert werden, wobei sich der Chirurg bei der Tumorentfernung an anatomischen Strukturen orientiert.

Bei Weichteilsarkomen, welche in beliebig denkbaren Lokalisationen vorkommen, kann sich als besondere Schwierigkeit die Vorgeschichte einer unvollständigen Voroperation mit Drainageausleitungen in der Umgebung ergeben. Hier muss nicht nur die Narbe, sondern auch die Drainageausleitungsstelle grosszügig mit entfernt werden. Aggressive Fibromatose (Desmoidtumoren) der Thoraxwand konfrontieren mit ganz ähnlichen Schwierigkeiten. Obschon es sich nicht um metastasierende Prozesse handelt, muss mit besonders großen Tumordistanzen reseziert werden, da Lokalrezidive ansonsten häufig sind.

Welche Voraussetzungen müssen bei einer Operation gegeben sein?

Für die operative Behandlung von Brustwandtumoren ergibt sich die Forderung nach optimaler Ausnützung der diagnostischen Möglichkeiten der Operationsplanung. Hierzu gehört die Suche nach anderweitiger Tumormanifestationen, um ein onkologisch sinnvolles Behandlungskonzept zu erstellen. Die prinzipielle Maxime muss eine Resektion im Gesunden sein, weil das "zweite Mal" wegen eines Rezidivs ein größeres Operationsausmaß mit sich bringt.

Bei der Operationsplanung muss die mögliche Folge einer Brustwandresektion, eine Verkleinerung des Thoraxraumes mit einer Funktionseinbuße der Lunge bedacht werden und die Wiederherstellung der Brustwandstabilität als auch eine definitive Defektdeckung im Voraus berücksichtigt werden.

Zur Wiederherstellung von Stabilität und zum Schutz der Lunge ist häufig ein Brustwandersatz notwendig. Er wird mit Kunststoffnetzen aus pemanentem oder resorbierbarem Material und zum Teil in Kombination mit Knochenzement (Abb. 4) vorgenommen.

Zur Defektdeckung ist die Zusammenarbeit mit der Plastischen Chirurgie immer von großem Vorteil und bei großflächigen Resektionen unerlässlich. Mit Hilfe der Plastischen Chirurgie können gestielte Lappenplastiken vorgenommen werden und falls diese nicht ausreichen oder nicht möglich sind, können mikrovaskuläre Anschlüsse freier Transplantate eine Lösung sein.