Klinik für Neurologie und Neurophysiologie

Das alte und geschädigte Gehirn des Menschen besitzt ein Potential zur Plastizität und Anpassung, das sich für die Rehabilitation nutzen lässt. Dies erkannten vor 20 Jahren einige Arbeitsgruppen der Neurologischen Universitätsklinik Freiburg. Das führte zu einer vollkommenen Neuausrichtung der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten. Dem „therapeutischen Nihilismus“ ist eine Neuro-Rehabilitation gefolgt.

Die Dauer einer Schlaganfall-Rehabilitation ist abhängig von vielerlei Faktoren wie Ort der Schädigung, Schweregrad der Symptome, dem Auftreten von Neglect (Aufmerksamkeitsstörung), von Begleiterkrankungen und Risikofaktoren wie Hypertonus, starkes Übergewicht, zerebrale Mikroangiopathie, Parkinson, Normaldruckhydrozephalus, besonders aber auch von dem sozialen Netzwerk des Patienten, d.h. der Unterstützung durch sein Umfeld und der Vorbildung. Viele Patienten und auch ein Teil der Angehörigen entwickeln im Verlauf der Rehabilitation eine Depression, die behandelt werden muss. Aufgrund von Bildgebungsstudien (fMRT) unterscheiden wir heute drei Phasen der Erholung von einem Schlaganfall. 

Reha-Phase 1: Behandlung direkt nach einem Schlaganfall

Ganz früh in den ersten Stunden oder Tagen befindet sich das Gehirn in einem „Schockzustand“, das ganze System funktioniert nicht mehr. Hier ist eine funktionsausgerichtete Rehabilitation wohl sinnlos und eine zu starke Aktivierung möglicherweise schädlich. Es kommt auf die richtige Balance an.

Rehabilitation auf der Schlaganfallstation: In dieser Phase messen unsere Therapeuten oft mehrmals am Tag die Funktion, um Veränderungen, auch Verschlechterungen frühzeitig zu erkennen und gegenlenken zu können. Die Patienten brauchen in dieser Phase viel Pflege und Unterstützung. Diese Schlaganfall-Reha findet meist auf unserer speziellen Schlaganfall-Station statt. Dort können die Ärzte am besten einen neuen Schlaganfall verhindern, der besonders in den ersten drei Tagen auftreten kann. Diese Reha-Phase dient also auch der Schlaganfall-Prävention, um der Schlaganfall-Wiederholung vorzubeugen. 

Reha-Phase 2: Hyperaktivierung des Gehirns

Es folgt die Phase der „Hyperaktivierung“. Das ganze Gehirn ist hoch geregelt und nimmt fast alle Reize unspezifisch auf.

Rehabilitation auf der Normalstation: In diese Zeit fallen die Mobilisierung, die ersten funktionsorientierten Reha-Maßnahmen und der schrittweise Weg zurück zur Selbstständigkeit. Die Dauer dieser Phase ist sehr unterschiedlich, meist handelt es sich um die erste oder zweite Woche nach dem Schlaganfall.

Oft setzt hier die psychische Reaktion von Patienten und auch der Angehörigen ein, so dass eine engmaschige Überwachung und oft unterstützende Maßnahmen wie Gespräche oder der vorübergehende Einsatz von Antidepressiva sinnvoll sind. Bei uns sind die meisten Patienten in dieser Phase schon zur Rehabilitation in einer Reha-Klinik in Baden-Württemberg angemeldet. 

Reha-Phase 3: Funktionelle Therapie

In der 3. Phase nähert sich die Aktivierung wieder einem normalen Niveau wie bei Gesunden an. Wahrscheinlich ist nur bei Patienten, die diese Phase erreichen, eine modellbasierte, auf die Funktion ausgerichtete Therapie sinnvoll und vor allem der Effekt von Dauer. Diese Phase hält lange an, auch noch Jahre nach dem Schlaganfall sind Verbesserungen möglich und Therapien im Einzelfall sinnvoll.

Rehabilitation in der Rehaklinik oder ambulante Rehabilitation: Die Neurologische Universitätsklinik Freiburg bietet für Patienten in dieser Phase gezielte ambulante Reha-Maßnahmen an. Dazu gehört die „Forced-Use Therapy“, die durch Freiburger Wissenschaftler bereits vor über 10 Jahren in Deutschland eingeführt wurde. Sie beinhaltet einen „verstärkten Gebrauch“, ein intensives Training der betroffenen Hand oder des betroffenen Beins bei gleichzeitigem „Verbot“, die gesunde Hand für alltägliche Tätigkeiten einzusetzen. Derzeit untersuchen mehrere Freiburger Forscher den Nutzen und die Effekte einer gezielten Stimulation des Gehirns von Patienten mit Schlaganfall oder auch die Effekte bei Gehirnen von Mäusen.

Besonders schwierig ist die Behandlung bei Patienten, die auch Monate nach dem Schlaganfall die Hand noch nicht bewegen können. Jedes Lernen bedarf eines „Feedback“, einer Rückkoppelung, und eines „Reinforcement“, einer Verstärkung. Beides kann der Patient mit einer vollständig gelähmten Hand nicht liefern. Hier kommt das sogenannte Spiegeltraining zum Einsatz oder der Ansatz des Brain-Machine-Interface.

Beim Spiegeltraining bewegt der Patient seine gesunde Hand, beobachtet dies aber in einem Spiegel, so dass es so aussieht, als ob er eine kranke, in Wirklichkeit vollständig gelähmte Hand bewegte. Damit erzielt er die Illusion eines visuellen Feedbacks einer Bewegung der gelähmten Hand, während er das motorische Programm in der gesunden Hirnhälfte für die Bewegung der gesunden Hand abruft. Es kommt damit zu einer verstärkten Bindung des motorischen Programms in der „falschen“, d.h. gesunden Hirnhälfte mit der illusionären Bewegung der gelähmten Hand. Auch für diese Therapie wurden in Freiburg die neurobiologischen Grundlagen erarbeitet; seither wird sie in der Schlaganfall-Reha angeboten. 

Weitere Informationen zur Neuro-Rehabilitation

• Leitlinien zur Schlaganfall-Reha hat die Deutsche Gesellschaft für Neurologie veröffentlicht.
• Ärzten, die das Thema Neuro-Reha vertiefen möchten, empfehlen wir Zeitschriften wie beispielsweise Neurologie & Rehabilitation oder Neurorehabilitation & Neural Repair oder Restorative Neurology and Neuroscience.