Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin

In-vivo Veränderungen klinisch-chemischer Parameter (Einflussgrößen)

Einflußgrößen verursachen in vivo Veränderungen des zu bestimmenden Analyten und sind unabhängig vom Analyseverfahren. Die Analytik kann sowohl unveränderlichen, als auch veränderlichen Einflüssen unterliegen (s.u.). Zur Beurteilung der Messergebnisse ist es wichtig, mögliche Einflussgrößen zu berücksichtigen. Daher ist es erforderlich, dass vollständige und richtige Angaben auf dem Anforderungsformular gemacht werden.

Unveränderlich

• Alter
• Geschlecht
• Ethnie

 Veränderlich

• Arzneimittel
• Aktivität
• Entnahmezeitpunkt und -lokalisation
• Ernährung
• Körperlage
• Menstruationszyklus
• Rauchen zirkadiane
• Rhythmen

Nahrungsaufnahme

Nach Möglichkeit sollte der Patient vor der Entnahme für 12h nüchtern sein, da durch die Nahrungsaufnahme sehr viele Parameter verändert werden können (siehe Abb. 1). Für einige Parameter existieren zudem spezielle Diätvorschriften.

Orthostase-Effekt
Eine aufrechte Körperhaltung führt zur Hämokonzentration, bzw. liegende Abnahme zur Hämodilution mit Differenzen bis zu 10%. Die Probennahme sollte daher immer in gleicher Körperlage erfol-gen um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten.

Repetierter Faustschluss
„Pumpen“ während der Blutentnahme führt zu einem Anstieg von Kalium und Magnesium bis zu 1 mmol/l und ist daher nach Möglichkeit zu vermeiden.

Körperliche Belastung
Starke körperliche Aktivität und einige therapeutische und diagnostische Maßnahmen führen zu Veränderungen von Messgrößen (Beispiele: i.m. Injektion führt zum Anstieg von CK, Prostatapalpation oder Fahrradfahren zum Anstieg von PSA).

Tagesrhythmen
Bei Parametern, die zirkadianen Rhythmen unterliegen (z.B. Cortisol, Eisen) und für die Bestimmung von Medikamentenspiegeln im Rahmen des therapeutischen Drug-Monitorings ist die Angabe des Entnahmezeitpunktes besonders wichtig.

In-vitro-Effekte (Störfaktoren)

Störfaktoren führen nach der Probennahme zu Veränderungen des Untersuchungsgutes in vitro und verfälschen dadurch das Messergebnis. Beispiele sind Antikoagulanzienzusätze, Hämolyse, Lipämie, Hyperbilirubinämie, Gerinnselbildung, Kontamination, Kontrastmittel und Plasmaersatzstoffe, sowie physikalische Faktoren (z.B. Verdunstung, Lichteinwirkung, Hitze, Kälte). Auch hier lassen sich durch korrekte Probenentnahme, richtige Wahl der Entnahmegefäße, richtige Lagerung oder schnellstmöglichen Probentransport viele Störungen eliminieren.

Hämolyse
Eine Hämolyse kann z.B. durch fehlerhafte Entnahme und durch falsche Lagerung verursacht sein. Sie führt im Plasma / Serum zu Anstieg von Kalium und einer Reihe von Enzymen, z. B. LDH, GOT (AST). Außerdem stört die durch Häm bedingte Färbung eine Reihe photometrischer Messungen durch spektrale Interferenz.

Ikterisches Plasma / Serum
Bilirubin kann aufgrund seiner Eigenfarbe bei Absorptionsmessungen im Bereich zwischen 400 - 500 nm interferieren.

Lipämie
Die durch Lipämie bedingte Trübung kann bei Turbidimetrie- und Absorptionsmessungen stören. Aufgrund der physikochemischen Eigenschaften der Lipoproteine kann es in erhöhtem Maße zu Inhomogenitäten in der Probe kommen.

Arzneimittel
Medikamente und ihre Metabolite zeigen Interferenzen durch Eigenfarbe (Rifampicin, Antrachinone), durch Fluoreszenz (Tetrazykline), durch reduzierende Eigenschaften (Ascorbinsäure, Dopa) oder durch Chelatbildung (Phenothiazine). Auch Plasmaexpander können zu gravierenden Störungen bei der Analytik führen. Generell ist zu beachten, dass Arzneimittel die Resultate von Laboranalysen nicht nur durch methodische Interferenzen beeinflussen, sondern auch durch ihre pharmakologischen Wirkung in-vivo zu veränderten Messergebnissen führen können.

Blutabnahmetechnik
Starke Aspiration oder die Verwendung von Kanülen mit kleinem Durchmesser führt zu gesteigerter Hämolyse mit entsprechenden Störeinflüssen.

Patientenvorbereitung

Idealerweise erfolgt eine Blutentnahme am liegenden, nüchternen Probanden morgens zwischen 07:00 und 9:00 Uhr 12 Stunden nach einer vorangegangenen Mahlzeit (siehe Abb. 1, Nahrungsaufnahme). Der Zeitpunkt der Probennahme sollte vor der Anwendung potentiell störender diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen liegen. Die exakte Probennahmezeit ist auf dem Laboranforderungsbeleg (Papierform oder elektronisch im ELAN) zu dokumentieren.
Bestimmte Urin-Parameter verlangen das Einhalten spezieller Diätvorschriften. Der Patient ist über die korrekte Sammeltechnik genau zu instruieren. Spezielle Sammelvorschriften finden Sie in den Informationen zu den einzelnen Parametern.

Venöses Blut

Eine korrekte Entnahme hilft, viele Fehlerquellen auszuschalten. Auf die wichtigsten Punkte wird im Folgenden eingegangen:

Venöse Stauung

Eine venöse Stauung darf nur kurzfristig angelegt werden. Empfohlen werden 30 Sekunden. Eine Minute sollte nicht überschritten werden, da es sonst zu einer Konzentrierung zellulärer Bestandteile, sowie makromolekularer Substanzen wie Enzymen, Lipiden, Proteinen und daran gebundenen Elektrolyten wie Calcium und Magnesium kommt. Weiterhin kann eine zu intensive Stauung auch zu einer Aktivierung endothelialer Markern führen (z.B. von Willebrand Faktor).
Um die Kontamination von Laborproben durch Infusionslösungen zu vermeiden, sollten – sofern aus klinischer Sicht möglich - die Blutproben in zeitlichem Abstand zu einer Infusion, zumindest jedoch am anderen Arm gewonnen werden.

Blutgewinnung aus Kathetern

Bei Entnahme von Proben aus intravenösen oder intraarteriellen Kathetern empfiehlt sich eine vorherige Spülung mit isotonischer Kochsalzlösung. Die ersten Milliliter Blut (ca. 2 ml arteriell, 5 ml zentralvenös), entsprechend dem ein- bis zweifachen Kathetervolumen, sind zu verwerfen. Auf diese Weise können Kontaminationen mit Inhaltsstoffen aus Infusionslösungen, Heparin, sowie an Kunststoffen adhärenten Medikamenten (z.B. Immunsuppressiva) vermieden, bzw. vermindert werden.

Gerinnungshemmende Zusätze

Die Röhrchen für Gerinnungsparameter müssen unbedingt bis zur Markierung gefüllt werden, um korrekte Resultate zu ermöglichen. Das Volumenverhältnis 1:10 (Citratlösung zu Blut) muss gewährleistet sein.

Bei den EDTA-Röhrchen für die Blutbildbestimmung ist eine genaue Füllhöhe weniger kritisch und daher nicht vorgeschrieben.

Schaumbildung bei der Entnahme ist zu vermeiden. Bei der Abnahme muss die Probe sofort durch vorsichtiges, mehrmaliges Kippen oder Rollen durchmischt werden, um Gerinnsel zu vermeiden. Auf keinen Fall darf der Inhalt mit einem anderen Röhrchen gemischt werden. Bei unvollständiger Füllung des Probenröhrchens muss eine neue Probe entnommen werden.

Probenmaterialien

Grundsätzlich darf eine Probe nicht gelagert werden, sondern ist unmittelbar nach der Abnahme ins Labor zu transportieren. Ein zu langes Intervall (> 1 Stunde) zwischen Blutentnahme und Abtrennen der zellulären Bestandteile führt zu einem Anstieg von Kalium und einem Abfall von Glukose. Ist eine Lagerung unvermeidlich, so empfehlen wir Raumtemperatur und Dunkelheit.

Die Probe ist verschlossen aufzubewahren, da es sonst durch Verdunstung (auch im Kühlschrank !) zu einer Konzentrierung der Probe kommt. Die Transporttemperatur soll zwischen 19 und 25 °C liegen. Die Lagerung von Vollblut im Kühlschrank führt u.a. zur Hämolyse und Anstieg des Kaliums. Vollblutproben (= unzentrifugierte Serumröhrchen) sind bei Raumtemperatur, nicht im Kühlschrank zu lagern. Für einige Parameter (z.B. Laktat, Ammoniak) existieren spezielle Vorschriften für Lagerung und Transport. Bitte beachten Sie die Informationen zu den einzelnen Parametern in der Tabelle "Parameterspezifische Präanalytik".

Die Anforderungen werden entweder über das elektronische Anforderungssystem ELAN direkt in der EDV (order entry) erstellt und die Proben mittels Rohrpostanlage versendet oder auf herkömmliche Weise mit dem Anforderungsschein manuell vorgenommen.

Anforderung mittels Anforderungsschein

Ausfüllen des Anforderungsformulars und Probenidentifikation

Voraussetzung für die korrekte Bearbeitung der Untersuchungsanträge im Zentrallabor und die schnelle Übermittlung der Laborbefunde ist das korrekte Ausfüllen der Anforderungsformulare und die eindeutige, verwechslungsfreie Probenidentifikation durch den Einsender. Folgende Punkte müssen unbedingt beachtet werden:

• Jede Probe muss mit einem Namensetikett versehen sein.
• Jeder Anforderungsbeleg muss mit einem Patientenetikett versehen sein. 
• Jeder Anforderungsbeleg muss mit einem Stationsetikett versehen sein. Durch dieses Etikett wird die Probe dem Einsender zugeordnet. 
• Die zu einem Anforderungsbeleg gehörenden Materialien müssen in die Tüte am Anforderungsbeleg gesteckt und diese dann verschlossen werden. Die Tüte bitte nicht an den Anforderungsbeleg kleben, sondern den Selbstklebestreifen nach Abziehen der Schutzfolie um-schlagen.
• Die Anforderung einer Untersuchung erfolgt durch Markieren der gewünschten Untersuchung in dem dafür vorgesehenen Markierungsfeld, das sich unmittelbar hinter dem vorgedruckten Analysennamen befindet. Die Markierung darf nur mit einem weichen Bleistift vorgenommen werden (kein Edding oder Kugelschreiber verwenden), da andernfalls die Analysenanforderung bei der maschinellen Erfassung nicht gelesen und die Analyse dann auch nicht durchgeführt wird. 
• Bei einer Reihe von Untersuchungen müssen die Felder für zusätzliche Angaben ausgefüllt werden, z. B. bei der Kreatinin-Clearance die Angaben für Körpergröße, Körpergewicht, Urin-sammelvolumen und Urinsammelperiode.
• Wird der Zeitpunkt der Probenentnahme eingetragen, sollte diese Angabe korrekt sein, um eine chronologische Zuordnung der Proben zu ermöglichen. 
• Die Ränder des Anforderungsbeleges dürfen nicht beschriftet werden, da der automatische Belegleser auch Markierungen am Rand liest. 
• Die Patientenetiketten müssen oberhalb der Perforierung des Anforderungsbelegs gerade aufgeklebt werden.

Hinweise zum Feld "Bemerkungen" auf dem Anforderungsbeleg

Bitte machen Sie in dem Feld "Bemerkungen" Angaben zum Patienten oder zur Probe, wenn diese Angaben aus Ihrer Sicht für das Zentrallabor hilfreich sind. Ein Beispiel hierfür wäre die Angabe des Zeitpunktes der Medikamentengabe bei Anforderung eines Medikamentenspiegels. Durch sorgfältiges Bearbeiten dieses Feldes tragen Sie dazu bei, dass unnötige Rückfragen beim Einsender vermieden und ungewöhnliche Befunde sofort überprüft und unverzüglich an Sie weiter-geleitet werden können.

Papierlose Anforderung mittels ELAN

Es sollte darauf geachtet werden, dass alle ausgedruckten Klebeetiketten auf den richtigen Röhrchen angebracht werden. Für die beleglose Anforderung von Laborleistungen wurde eine Anleitung erstellt, in der die korrekte Vorgehensweise detailliert beschrieben ist (http://zlabinfo/einsender/index.htm -> ELAN -> Anleitung).

Einsendungen an das Zentrallabor

Das Probenmaterial für Routine- und Notfalllabor sollte sofort nach der Gewinnung in das Labor gebracht werden. Hierzu steht entweder die Rohrpostanlage oder der Transportdienst zur Verfügung. Proben für Routine- und Notfallanalytik müssen getrennt mit dem jeweiligen Anforderungsbeleg eingesandt werden. Eine Rückstellprobe des eingesandten Serums wird ca. 6 Tage im Laboratorium gelagert, so dass bei Rückfragen oder nicht plausiblen Ergebnissen Nachuntersuchungen möglich sind. Die Möglichkeiten einer Nachforderung richten sich nach der Präanalytik des jeweiligen Parameters.

Nachforderungen

Nachforderungen werden vorzugsweise per Fax unter der Nummer 35330 oder über den Nachforderungslink im ELAN entgegengenommen. Bitte beachten Sie, dass die Analyte unterschiedlich lange haltbar sind. Parameterspezifische Informationen zur Haltbarkeit finden Sie in der Tabelle "Parameterspezifische Präanalytik".

Routine-Labor

Routineproben, die nach 15 Uhr bzw. samstags, sonn- und feiertags nach 12 Uhr eingehen, werden am nächsten Tag bearbeitet.

Notfall-Labor

Bestimmung von Messgrößen auf Station

Die regelmäßige Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen der Point-Of-Care Diagnostik (POCT), z.B. für Blutzucker- und Blutgasmessgeräte gemäß Richtlinien der Bundesärztekammer (RiliBÄK), erfolgt durch den Anwender selbst.
Da die interne Qualitätskontrolle vom Zentrallabor dokumentiert und überwacht wird, entfällt für den Anwender die Teilnahme an den Ringversuchen zur externen Qualitätskontrolle.

Weitergehende Informationen zum POCT finden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter hausintern unter POCT.

Wikipedia: Point-of-Care-Testing / POCT

Gründe für nicht durchgeführte Analysen

Anforderungen können aus folgenden Gründen nicht im Zentrallabor bearbeitet werden:

Die Identifikation des Patienten, der Probe oder des Einsenders ist nicht gesichert.

• Das Anforderungsformular fehlt.
• Etiketten sind unleserlich.
• Das Anforderungsformular wurde ohne Etiketten geschickt. 
• Einsenderetiketten fehlen.
• Erforderliches Probenmaterial fehlt.
• Die Markierung der Analysen auf dem Anforderungsbeleg fehlt oder ist falsch.
• Zu wenig Material wurde eingesandt; dies ist der Fall, wenn die gewünschte Analytik nicht mit der eingeschickten Probenmenge durchgeführt werden kann.
• Falsches Material wurde eingesandt, dies ist der Fall, wenn nicht die erforderliche auf dem Anforderungsformular bzw. in der Verfahrensliste angegebene Probenart eingeschickt wurde.
• Das eingesandte Probenmaterial ist für die Analytik zu alt oder stark hämolytisch.
• Die Plasmaprobe / EDTA-Blutprobe ist geronnen.
• Das Gerinnungsröhrchen ist nicht bis zur Markierung gefüllt.
• Das Probenmaterial ist im Zentrallabor verunglückt. Es wird dann mit einem entsprechenden Kommentar auf dem Befundausdruck oder telefo-nisch um Neueinsendung des Untersuchungsauftrags gebeten.