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Warum Forschung im Bereich Palliative Care?
(jrg) Der medizinische Fortschritt hat im Laufe der Zeit sowohl die Lebenserwartung als auch die Lebensqualität vieler Menschen deutlich verbessert. In den letzten Jahrzehnten konnte dies vor allem durch massive Forschungsanstrengungen in verschiedenen Bereichen der Medizin erreicht werden. Der Bereich Palliative Care ist hier verglichen mit etablierten Fachdisziplinen bislang unterrepräsentiert. Auch unter den Forschungsprojekten anderer Fachdisziplinen spielen palliativmedizinische Fragestellungen noch eine sehr untergeordnete Rolle. Daher bedarf es für den Bereich Palliative Care intensiver Forschungsbemühungen um die Versorgung unheilbar kranker Menschen und Ihrer Angehöriger zu verbessern 1. Palliativmedizinische Behandlungsangebote müssen weiterentwickelt werden, um sie wirksamer und sicherer zu machen. Evidenzbasierte Therapierichtlinien und Versorgungsstandards müssen etabliert werden, da selbst für häufige eingesetzte Therapien nur wenig systematisch erhobene Informationen über Wirksamkeit und Nebenwirkungen vorliegen 2-4. Daher muss sich die Neu- und Weiterentwicklung von Therapien an den Bedürfnissen und der Sicherheit der Patienten orientieren 5. Eine solche Weiterentwicklung ist nicht möglich, ohne die nötigen Informationen über die Erfahrungen der Patienten (und ihrer Angehörigen) sowie die gesundheitlichen Auswirkungen im Rahmen kontrollierter Forschungsprojekte zu erfassen. Ein Verzicht darauf führt zu einem Vorgehen nach "Versuch und Irrtum", das anfällig ist für subjektive Fehldeutungen der Behandelnden ("Bias") und die Patienten unnötigen Therapien und Risiken aussetzt ebd. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und andere internationale Institutionen wie z.B. die European Association of Palliative Care (EAPC) fordern daher eine Intensivierung der Forschungsbemühungen im Bereich Palliative Care ebd. Aus vielen Untersuchungen ist bekannt, dass Palliativpatienten die Teilnahme an einem Forschungsprojekt meistens als positives und häufig auch bereicherndes Erlebnis berichten ebd.
1 Radbruch L: The Lisbon Challenge: acknowledging palliative care as a human right. J Palliat Med. 2013 Mar;16(3):301-4. doi: 10.1089
2 Simon ST, et al.: Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007354
3 Addington-Hall J.: Research sensitivities to palliative care patients. Eur J Cancer Care 2002; 11(3): 220-224.
4 Gysels M, Evans C and Higginson I.: Patient, caregiver, professional and researcher views and experiences of participating in research at the end of life: a critical interpretive synthesis of the literature. J Pain Symptom Manage 2012; 12: 123.
5 Gysels M. et al.: MORECare research methods guidance development: Recommendations for ethical issues in palliative and end-of-life care research. Palliat Med. 2013 May 21.
Strukturelle und methodische Herausforderungen
Erst zweifeln, dann untersuchen, dann entdecken!
Henry Thomas Buckle (1821-62), engl. Kulturhistoriker
(jrg) Derzeit befinden sich die Forschungsstrukturen im Bereich Palliative Care noch im Aufbau 1. Trotz des hohen persönlichen Einsatzes der in diesem Bereich tätigen Forschungsgruppen wird die Durchführung palliativmedizinischer Forschungsprojekte durch einige methodische, praktische und ethische Aspekte der Palliativversorgung erschwert: Zum Beispiel sind Forschungsergebnisse häufig untereinander nicht ausreichend vergleichbar. Gründe dafür sind, dass aufgrund der relativ jungen akademischen Geschichte von Palliative Care die klaren Definitionen zentraler Begriffe ebenso unterentwickelt sind wie gemeinsame Forschungsstandards (z.B. standardisierte Vergleichsparameter) und die Struktur palliativmedizinischer Angebote, Therapien und Patientengruppen. Dies alles erschwert eine vergleichende Betrachtung der Ergebnisse ("comparative effectiveness research" 2) und die Anwendung grundlegender Standards der Evidenz-basierten-Medizin (EbM) 3,4. Weitere methodische Schwierigkeiten bei der Durchführung und Interpretation palliativmedizinischer Forschungsvorhaben sind unter anderem statistischer Natur. So lassen sich an einzelnen Zentren häufig keine ausreichend großen Patientenzahlen in die Untersuchungen einschließen und die Patienten können häufig nicht ausreichend lange nachbeobachtet werden, um die Effekte der Prüfinterventionen zu erfassen. Auch der sich häufig kontinuierlich verschlechternde Gesundheitszustand der unheilbar kranken palliativmedizinischen Patienten ist bei der Durchführung von klinischen Studien eine große Herausforderung. Wissenschaftliche Kooperationsmodelle, die eine standort-übergreifende multizentrische Durchführung von klinischen Studien und anderen Forschungsprojekten ermöglichen, werden als eine der vielversprechendsten Möglichkeiten diskutiert, um diesem Dilemma zu entkommen 5.
1 Hanks G, Kaasa S, Forbes K.: Research in Palliative Care Oxford Textbook of Palliative Medicine 4th Edition 2010. Oxford University Press ISBN 978-0-19-857029-5. pp361-385.
2 Schmacke N.:"comparative effectiveness research" Palliative care: an example of Comparative Effectiveness Research?. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2012;106(7):484-91.
3 Shelby-James T, et al.: Evidence in palliative care research: how should it be gathered? Med J Aust. 2006 Feb 20;184(4):196-7
4 Tieman J et al.: Evidence in palliative care research: how should it be gathered? Med J Aust. 2006 Feb 20;184(4):197-8.
5 Currow DC, Rowett D, Doogue M, To TH, Abernethy AP.: An international initiative to create a collaborative for pharmacovigilance in hospice and palliative care clinical practice. J Palliat Med. 2012 Mar;15(3):282-6.
(kas) Traditionell orientiert sich Forschung in der Medizin an quantitativen Studiendesigns. Das heißt, empirische Forschung wird hier in der Regel als "ein Prozess der deduktiven Theoriebildung und anschließenden Theorieprüfung mit Hilfe quantifizierbarer Informationen verstanden" 1 S.631 - auch hypothetiko-deduktives Modell genannt. Innerhalb der sozialwissenschaftlichen Forschungsmethodik ist von Anfang an aber auch eine zweite Forschungstradition entstanden, die der qualitativen Methoden, welche den quantitativen Zugang ergänzt. Qualitative Methoden zielen darauf, die Lebenswelt aus der Sicht der handelnden Menschen - also von innen heraus - zu beschreiben sowie ein tieferes Verständnis der sozialen Wirklichkeit, ihrer Abläufe, Deutungsmustern und Strukturmerkmale zu gewinnen 2. Kennzeichen qualitativer Methoden im Forschungsprozess sind vor allem das möglichst lange Zurückhalten des eigenen Vorverständnisses sowie die Prinzipien der Offenheit und Reflexivität 3. Als Grundlage der Analyse dienen verschriftlichtes Audio- oder Videomaterial, Texte, Bilder oder Beobachtungen - im Gegensatz zur quantitativen Forschung, die Datensätze analysiert, welche aus standardisierten, geschlossenen Fragen stammen. Der Beitrag qualitativer Methoden wird mehr und mehr auch in der Medizin anerkannt und in Form von publizierten Studien sichtbar. Die zunehmende qualitative Gesundheits- und Krankheitsforschung exploriert hierbei, wie soziale Prozesse und Praktiken im Gesundheitswesen entstehen und welche Bedeutung diese für die Beteiligten aufweisen 4. So haben qualitative Studien bspw. wichtige klinische Sachverhalte näher beleuchtet, wie die Bedürfnisse von Patienten am Lebensende oder die Gründe für Patientencompliance/Non-Compliance im Hinblick auf eine empfohlene Medikation 5.
1 Kelle, Udo; Krones, Tanja: "Evidence based Medicine" und "Mixed Methods" - wie methodologische Diskussionen in der Medizin und den Sozialwissenschaften voneinander profitieren könnten. ZEFQ 2010; 104:630-635.
2 Flick, Uwe; Kardoff, Ernst von & Steinke, Ines: Was ist qualitative Forschung? Einleitung und Überblick. In: Qualitative Forschung. Ein Handbuch. (Hrsg. Flick, Uwe; Kardoff, Ernst von & Steinke, Ines). Reinbek bei Hamburg: Rowohlt Taschenbuch Verlag, 2005, 4. Aufl., 13-29.
3 Kruse, Jan (2010, Oktober): Reader "Einführung in die Qualitative Interviewforschung", Freiburg
4 Bourgeault, Ivy Lynn; Dingwall, Robert & De Vries, Raymond: Introduction. In: The SAGE hand-book of qualitative methods in health research (Hrsg. Ivy Bourgeault et al.). Los Angeles [u.a.]: SAGE, 2010, 1-16.
5 Kuper, Ayelet; Reeves, Scott & Levinson, Wendy: An introduction to reading and appraising qualitative research. BMJ 2008; 337:404-407.
(kas) Im Bereich von Palliative Care gehören qualitative Methoden sogar zu den am häufigsten genutzten Methoden in Forschungsprojekten1. Nach Galushko et al. (2009) zeigt eine Übersichtsarbeit von Payne und Turner, dass 63% der palliativmedizinischen Studien im Zeitraum zwischen 1997-2006 ein qualitatives Design aufwiesen 1. Dies hat mehrere Gründe: In einer sich entwickelnden Fachdisziplin wie Palliative Care eignet sich die explorative Funktion qualitativer Forschung besonders, um neues Wissen zu generieren. Qualitative Forschung ergänzt, vertieft und differenziert jedoch auch bisheriges Wissen; sie kann besondere Gegebenheiten in der Tiefe erkunden - wie kulturelle oder genderspezifische Merkmale - und intendiert die Entwicklung von Theorien. Darüber hinaus geht qualitative Forschung durch ihre Orientierung am Alltag und der Lebenswelt von Befragten sowie ihrer Ausrichtung auf subjektive Sinnzusammenhänge mit den Prämissen von Palliative Care Hand in Hand: dem Fokus auf das Individuum sowie einem ganzheitlichen Betreuungsansatz, der neben den physischen Symptomen auch psychosoziale und spirituelle Dimensionen erfasst. Und schließlich fokussiert qualitative Forschung in ihren Analysen von Prozessen und Strukturen die systemische Verwobenheit von Menschen und ihrer Umgebung, was dem Blick von Palliative Care auf die Familie als Unit of Care sowie der zentralen Bedeutung von Zusammenarbeit im und mit dem Team entspricht.
1 Galushko, Maren; Ostgathe, Christoph; Voltz, Raymond & Karbach, Ute: berblick über qualitative Forschungsmethoden. Z Palliativmed 2009; 10: 13-14.
Ethische Aspekte bei der Palliative Care Forschung
(jrg) Forschung im Bereich Palliative Care widmet sich immer einer besonders vulnerablen Patientengruppe in einer sehr besonderen Phase des Lebens 1. Daher ist bei der Planung und Durchführung von Forschungsprojekten für diese Patienten auch besondere Sorgfalt geboten. Die durch die Untersuchung entstehenden möglichen Belastungen für die Patienten, sowie der mögliche Nutzen der Untersuchung für gegenwärtige und zukünftige Patienten müssen ausgiebig reflektiert werden 2. Außerdem bedarf es wie bei anderen medizinischen Forschungsprojekten auch, einer kritische Selbstprüfung der Forschenden bezüglich ihrer intrinsischen Primärmotivation für die Durchführung der Untersuchung 3. Im Bereich Palliative Care Tätige wägen typischerweise besonders kritisch im Sinne ihrer Patienten ab und haben häufig Bedenken bezüglich unnötiger Patientenbelastungen 2. Entsprechend den Forderungen der Deklaration von Helsinki 4 muss diese kritische Grundhaltung allerdings im angemessenen Verhältnis stehen zur dringenden Notwendigkeit, die Behandlung der Patienten durch Forschungsprojekte sicherer und wirksamer zu machen und die Gesundheitsangebote noch stärker am Bedarf der Patienten zu orientieren 2. So ist Forschung an besonders "vulnerablen" Patienten gemäß der Oviodo Konvention nicht nur dann sinnvoll, wenn der teilnehmende Patient davon selbst einen unmittelbaren Vorteil hat, sondern auch dann, wenn durch die Untersuchung die Behandlung zukünftiger Patienten verbessert werden kann 6. Es ist bekannt, dass viele Patienten und ihre Angehörige gerne an solchen Forschungsvorhaben teilnehmen möchten und dies ohne große Einschränkungen ihrer Lebensqualität tun können 7. Es besteht aber immer noch die Notwendigkeit, Palliative Care Teams darüber zu informieren und für Forschung in ihrem Bereich zu werben 8. Pflegende und ÄrztInnen im Bereich Palliative Care stehen aufgrund einer selbstgegebenen "Gatekeeping Verpflichtung" der Durchführung klinischer Studien vielfach aus Unwissenheit negativ gegenüber und möchten ihre Patienten aktiv vor Forschung "schützen" ebd. Mittlerweile ist das Thema der Forschung im Bereich Palliative Care aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet worden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Forschung für und mit Palliativpatienten nicht nur ethisch gerechtfertigt, sondern geradezu geboten ist 2,9. Vorbedingungen sind jedoch die kritische Selbstprüfung der Forschenden bezüglich ihrer Primärmotivation und die besonders gewissenhafte Abwägung des zu erwartenden Nutzens der Untersuchung gegen mögliche Patientenbelastungen 10. Es bedarf dabei eines Forschungsansatzes, der nicht nur therapeutische Wirkungen von Medikamenten oder Interventionen, sondern auch deren Einbettung in die Besonderheiten der Indikationsstellung und des Patientenwillens am Lebensende nachvollzieht. Hierzu zählen auch Untersuchungen zu subjektiven Bedürfnissen, zu Entscheidungsfindungsprozessen, zu ethischen Fragestellungen und zur Umsetzung palliativmedizinischer Versorgung. Daher nutzt palliativmedizinische Forschung neben deskriptiv-statistischen auch die vielfach in den Sozialwissenschaften angewandten sogenannten qualitativen Forschungsmethoden.
1 Gysels M. et al.: MORECare research methods guidance development: Recommendations for ethical issues in palliative and end-of-life care research. Palliat Med. 2013 May 21.
2 Keeley PW.: Improving the evidence base in palliative medicine: a moral imperative. J Med Ethics. 2008 Oct;34(10):757-60.
3 Colin Parker: Is research for improvement in palliative medicine necessarily moral? J Med Ethics 2009
4 Gillon R.: World Medical Association: Declaration of Helsinki. Ethical principles formedical research involving human subjects. 18th WMA General Assembly, Helsinki, Finland, June 1964 in: Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ 1994;309:184.
5 Council of Europe. Convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine. Strasbourg: Council of Europe, 1997. conventions.coe.int/treaty/en/treaties/html/164.htm
6 Council of Europe. Convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine. Strasbourg: Council of Europe, 1997. conventions.coe.int/treaty/en/treaties/html/164.htm
7 Gysels M. et al.: MORECare research methods guidance development: Recommendations for ethical issues in palliative and end-of-life care research. Palliat Med. 2013 May 21.
8 Ewing G. Rogers M. Barclay S, et al.: Recruiting patients into a primary care based study of palliative care: why is it so difficult? Palliat Med 2004;18:452-9.
9 Jubb AM.: Palliative care research: trading ethics for an evidence base. J Med Ethics 2002;28;342-6.
10 Casarett D.: Ethical considerations in end-of-life care and research. J Palliat Med 2005;8(Suppl): 148-60.
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