Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Hintergrund

Pankreatitis ist der medizinische Fachausdruck für eine Bauchspeicheldrüsenentzündung.

Die bei weitem häufigsten Ursachen für eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse sind der übermäßige Genuss von Alkohol und der Verschluss des gemeinsamen Endes von Pankreasgang und Gallengang durch gewanderte Gallensteine. Seltenere Ursachen sind stark erhöhte Blutfette, Medikamentennebenwirkungen, Verletzungen des Bauches, infektiöse und rheumatologische Erkrankungen. In sehr vielen Fällen kann die Ursache für die Bauchspeicheldrüsenentzündung nicht gefunden werden (sog. idiopathische Pankreatitis).

Auf welche Weise es zu einer akuten Entzündung der Bauchspeicheldrüse kommt, ist letztlich noch nicht im Detail geklärt. Man nimmt an, dass eine rasche und unkontrollierte Freisetzung von Verdauungsenzymen zu einer "Andauung" der Bauchspeicheldrüse führt. Darüber hinaus spielen eine Vielzahl anderer Mechanismen auf Zellebene und auf molekularer Ebene eine Rolle. Dies ist Gegenstand unserer Forschung zum Thema akute Pankreatitis.

Symptome

Typisch für die akute Pankreatitis sind plötzlich einsetzende Bauchschmerzen. Diese meist sehr starken Schmerzen treten um den Nabel nach links und rechts bis zum Rücken ausstrahlend auf und werden oft als "gürtelförmig" beschrieben. Oft kommen Übelkeit und Erbrechen hinzu. Manchmal besteht Fieber.

Diagnostik

Die Diagnose einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung wird gestellt, wenn die typischen gürtelförmigen Schmerzen zusammen mit einer deutlichen Erhöhung der Bauchspeicheldrüsenenzyme im Blut vorliegen. Somit sind meist nach der klinischen Untersuchung, einer Ultraschalluntersuchung und einer Blutentnahme keine weiteren Untersuchungen mehr erforderlich. In einigen Fällen kann es notwendig sein, eine Computertomographie des Bauches durchzuführen, um das Ausmaß des Gewebeschadens und das Vorliegen von so genannten Nekrosen (siehe "Verlauf") zu bestimmen. Vermutet man eine Pankreatitis infolge von "gewanderten" Gallensteinen ist meist eine Spiegelung des Verdauungstraktes mit der Darstellung des Gallengangsystems (Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie, ERCP) notwendig.

Therapie

Eine akute Pankreatitis wird nur in Ausnahmefällen operativ behandelt (siehe "Verlauf"). Die Therapie besteht in den meisten Fällen zunächst in der stationären Überwachung mit Nahrungskarenz, intravenösem Flüssigkeitsersatz und Schmerzmittelgabe. Tritt eine Besserung ein, kann langsam mit einer stufenweise aufgebauten Ernährung begonnen werden und der Flüssigkeitsersatz und die Schmerzmedikation vermindert werden.

Tritt eine Verengung des Magenausgangs auf, wird eine Dünndarmsonde erforderlich, die in einer Spiegelung des Magens bis in den Zwölffingerdarm gelegt wird. Über die Sonde kann flüssige Kost direkt in den Dünndarm gegeben werden. Studien haben gezeigt, dass der Krankheitsverlauf durch die frühe Darmernährung verkürzt wird.

Postoperativer Verlauf

Die akute Pankreatitis hat in mehr als 80% der Fälle einen gutartigen Verlauf. Die Therapie wird dann auf einer unserer Stationen durchgeführt und dauert lediglich einige Tage bis Wochen.

In knapp 20 % der Fälle entwickelt sie sich zu einer schweren Form. Hierbei können sich abgestorbene Gewebezonen (so genannte Nekrosen) in der Bauchspeicheldrüse und im umgebenden Gewebe bilden, die von Bakterien oder Pilzen befallen werden. In diesen Fällen wird eine Aufnahme und Überwachung auf unserer chirurgischen Intensivstation erforderlich. Die Behandlung kann dann durch eine gezielte Antibiotikagabe und eine gezielt abgestimmte Flüssigkeits- und Ernährungstherapie ergänzt werden. Besteht der Verdacht auf einen bakteriell oder mit Pilzen besiedelten Gewebeteil, muss eine computertomographisch gesteuerte Punktion erfolgen, um die genauen Keime feststellen zu können. Eine Operation ist bei ausgedehnten infizierten Nekrosen notwendig. In diesen Fällen werden die Nekrosen operativ ausgeräumt und gespült. Hierbei kommen in unserer Klinik auch minimal-invasive Verfahren zum Einsatz.

Was ist eine chronische Pankreatitis?

Die chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse ist durch persistierende morphologische Veränderungen der Drüse gekennzeichnet. Diese Veränderungen können bis zum Stadium des kompletten Umbau der Drüse zu bindegewebiger Fibrose fortschreiten mit einem Funktionsverlust des Organ und der Entwicklung einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder einer Pankreasinsuffizienz (Mangel an Verdauungsenzymen). Die chronische Pankreatitis ist definiert als eine chronische Entzündung des Pankreas mit bindegewebigem Umbau (Fibrose) ohne Ausheilung, verbunden mit dem fortschreitenden Funktionsverlust und der Entwicklung von Komplikationen. Die Klinik der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung ist durch einen wiederkehrenden anfallsartigen Oberbauchschmerz gekennzeichnet. Manchmal kann die Entzündung auch nur in Abschnitten der Drüse auftreten, was häufig ein Zeichen für eine Abflussbehinderung, z.B. durch einen Tumor sein kann.

Häufigkeit und Entstehung

Pro Jahr erkranken etwa 8,2 pro 100.000 Menschen neu an dieser Erkrankung, wobei eine deutliche Zunahme der Erkrankungshäufigkeit zu beobachten ist. Der häufigste Auslöser der Erkrankung ist mit über 75% übermäßiger Alkoholkonsum. Wichtig ist, dass nicht alle Betroffenen einen chronischen Alkoholabusus betreiben. Vielmehr ist die Verträglichkeit der Drüse für Alkohol individuell sehr verschieden. Auch andere Ursachen wie ein Übermaß an Kalzium im Blut, eine chronische Nierenfunktionsstörung mit Ansammlung harnpflichtiger Substanzen, Medikamente oder angeborene Veränderungen der Bauchspeicheldrüse, wie ein Pankreas divisum oder ein Pankreas anulare oder aber Tumoren können Auslöser der Erkrankung sein. Im Falle des Alkoholmissbrauch geht man davon aus, dass Alkohol sowohl die Pankreaszellen direkt schädigt, aber auch dass Alkohol zur Auskälung von Eiweis in den Pankreasgängen führt und zu deren Verkalkung. Der entstehende Sekretstau wird für die immer wiederkehrenden Entzündungen der Drüse verantwortlich gemacht.

Welche Beschwerden / Symptome treten auf?

Die klassischen Leitsymptome der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung sind Oberbauchschmerzen (80-90%), Symptome der Zuckerkrankheit (5-15%), fettige und voluminöse Stuhlgänge (3-10%), sowie eine Gelbfärbung der Haut durch eine entzündliche Enge der Gallenwege (1-5%). Die Schmerzen sind in vielen Fällen anfallsartig und treten in Schüben auf. Sie sind oft derart quälend, dass die betroffenen Patienten chronisch Schmerzmittel einnehmen müssen. Häufig wird die wahre Ursache für die Schmerzen über viele Jahre verkannt und die Patienten langen Jahre auf andere Schmerzursachen, wie beispielsweise ein LWS Syndrom und chronische Rückenschmerzen behandelt.

Im Verlauf der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung kann es zur Entwicklung von Komplikationen kommen. Übelkeit und Erbrechen können Hinweise auf eine Enge des Magenausgang sein (Duodenalstenstenose), eine Gelbfärbung der Haut kann durch eine Enge der Gallenwege zustande kommen (Ikterus) und bei manchen Patienten kann es durch eine Enge oder einen Verschluss der Pfortader, die das Blut vom Darm zur Leber führt zu einer Blutung in den Magen. Darmtrakt kommen (Fundusvarizen, Ösophagusvarizen). In manchen Fällen kann es zur Entwicklung von großen vom Pankreas ausgehenden flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen (Pseudozysten) kommen, die entweder durch Ihr Größenwachstum oder durch eine Infektion Probleme entwickeln können.

Welche Untersuchungen sind notwendig?

Bei Patienten, die den Verdacht auf eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung bieten, sollte eine Oberbauchsonographie (Untraschall) sowie bei Verdacht eine Computertomograpie oder eine Kernspinuntersuchung durchgeführt werden. Des Weiteren sollte eine Untersuchen der Gallen- und Pankreasgänge erfolgen entweder mittels einer endoskopischen Darstellung (ERCP) oder mittels einer speziellen Kernspinuntersuchung (MRCP). Spezielle Funktionstests können die Funktion der Bauchspeicheldrüse für den Zuckerstoffwechsel oder die Verdauungsfunktion überprüfen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Grundsätzlich muss man in der Behandlung der chronischen Pankreatitis zwischen der Behandlung der Schmerzen, der Behandlung der endokrinen oder exokrinen Funktionsstörung und der Behandlung der Komplikationen unterscheiden. Die Behandlung der Schmerzen sieht zunächst eine Behandlung mit krampflösenden Medikamenten, nicht-steroidalen Antirheumatika und erst spät bei Misserfolg dieser Maßnahmen eine Behandlung mit zentral wirksamen Medikamenten vor. Die exokrine Pankreasinsuffizienz kann mit Verdauungsenzymen behandelt werden. Die Behandlung der Zuckerkrankheit kann nur selten mit Tabletten erfolgen, in den meisten Fällen muss die Behandlung mit Insulin erfolgen.

Eine Reihe endoskopischer Verfahren stehen für die Behandlung der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung zur Verfügung. Möglichkeiten hier umfassen die Einlage von kleinen Plastikröhrchen in den Gallen- oder Pankreasgang um den Sekretfluss zu gewährleisten. Diese Therapie erfordert jedoch die regelmäßigen Wechsel der Prothese mit den damit verbundenen Komplikationsmöglichkeiten um ein Verstopfen zu vermeiden. Techniken zur Zertrümmerung von Verkalkungen der Bauchspeicheldrüse mit Schallwellen (ESWL) konnten sich nicht durchsetzen.

In der Literatur finden sich zunehmend Hinweise, dass die Behandlung der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung mit chirurgischen Maßnahmen das Fortschreiten der Erkrankung hemmen kann oder die Funktion der Drüse verbessern kann. Jeder zweite Patient mit chronischer Bauchspeicheldrüsenentzündung, so eine große Studie muss wegen Komplikationen der Erkrankung operiert werden. Die heutige Datenlage ist derart, dass Chirurgen bereits zu einem frühen Stadium in die Behandlung der Erkrankung miteinbezogen werden sollten. Eine Operation soll die Ziele der Schmerzbehandlung, Komplikationsbehandlung und Erhaltung der Funktion beinhalten. Es stehen hierfür einerseits drainierende Verfahren, d.h. Ableitung von Pankreassekret (Puestow Operation, Partington-Rochelle Operation, Zystojejunostomie), oder resezierende Verfahren (PPPD, Whipple Operation), d.h. Entfernung von Teilen der Drüse zur Verfügung. Die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens aus der Vielzahl der zur Verfügung stehenden Verfahren sollte einem Zentrum mit Erfahrung allen Therapieformen überlassen werden. Bei unklaren Raumforderungen im Kopf der Bauchspeicheldrüse muss bis zum Beweis des Gegenteils von einer bösartigen Veränderung ausgegangen werden, und im Zweifelsfall immer die Operation erfolgen.