LESTOR | Universitätsklinikum Freiburg

03/2024: Geplantes Ende des LESTOR Projektes

07/2023 - 03/2024: Auswertungsphase

06/2023: Ende der Rekrutierungsphase

10-12/2022: Refresher-Fortbildungen für die Disponent*innen der beteiligten integrierten Leitstellen

10/2022: Bewilligung der Projektverlängerung durch den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses

05/2022: Beginn des LESTOR Projektes im Landkreis Tuttlingen

03/2022: Workshop mit der Sektion Versorgungsforschung und Rehabilitationsforschung (SEVERA) mit erster Zwischenauswertung und Erfahrungsaustausch aller am Projekt beteiligten Berufsgruppen

03/2022: Beginn des LESTOR Projektes im Schwarzwald-Baar Kreis

01/2022: Beginn des LESTOR Projektes im Landkreis Emmendingen

11/2021: Beginn des LESTOR Projektes im Landkreis Lörrach

09/2021: Beginn des LESTOR Projektes im Landkreis Waldshut

03/2021: Beginn des LESTOR Projektes in Freiburg und im Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald

09/2020: Durchführung der Vorstudie

04/2020: Beginn der offiziellen Planungsphase

Hintergrund

Weltweit stellen Schlaganfälle laut WHO die häufigste Ursache für eine schwerwiegende Behinderung und die zweithäufigste Todesursache im Erwachsenenalter dar. In Deutschland erleiden jährlich ca. 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Bei ischämischen Schlaganfällen (d.h. durch einen Gefäßverschluss verursacht, ca. 80%) bestehen in den ersten Stunden sehr gute Heilungschancen, deren Erfolg jedoch mit zunehmender Zeit bis zur Intervention stark abnimmt („time is brain“). Therapie der Wahl innerhalb eines Zeitfensters von 4,5h nach Symptombeginn ist die intravenöse Gabe eines Thrombolytikums (systemische Thrombolyse), welches den Thrombus auflösen und damit das Blutgefäß wieder rekanalisieren soll, sowie die Behandlung auf einer Stroke Unit zur frühzeitigen Erkennung und Therapie von Komplikationen, früher Rehabilitation und Sekundärprophylaxe. Bei großen Thromben, die zu Verschlüssen der großen hirnversorgenden Blutgefäße führen (sog. Large Vessel Occlusion (LVO), bis zu 20-30% der Ischämien), kann das Thrombolytikum nur in 10-20% der Fälle eine Rekanalisierung erreichen. Bei bleibendem Verschluss resultiert meist ein sehr großer Schlaganfall mit schwerer und dauerhafter funktioneller Beeinträchtigung.

Seit dem Jahr 2015 stehen bei Vorliegen eines LVO die mechanische Thrombektomie (MT) in Kombination mit der Thrombolyse als hocheffektive Therapie zur Verfügung. Der Therapieerfolg dieser Methode ist ebenfalls stark zeitabhängig, was weiterhin zu einem hohen Zeitdruck in der Notfallversorgung der Schlaganfallpatient*innen führt. Da die MT nur an großen neurovaskulären Zentren möglich ist, müssen je nach Notfallort für eine Behandlung daher weite Strecken zurückgelegt werden, was zu einer deutlichen zeitlichen Verzögerung der MT führt

Die frühe, präklinische Erkennung der Patient*innen mit LVO und direkte Zuweisung zu einem neurovaskulären Zentrum mit MT-Möglichkeit stellt eine Möglichkeit der Lösung dieses Problems dar. Dafür wurden in letzten 3-4 Jahren verschiedene klinische Scores für Notärzt*innen und Rettungsdienst entwickelt. Diese wurden allerdings bislang noch nicht systematisch hinsichtlich ihres klinischen Nutzens untersucht. Zur Anwendung von LVO-Scores durch Laien im Falle der konkreten Notfallsituation gibt es bisher ebenfalls keine publizierten Erfahrungen. . In den bislang überwiegend praktizierten Versorgungskonzepten, dem Drip and Ship- bzw. Mothership-Konzept, entstehen Zeitverluste durch die Sekundär-Verlegung von der erstversorgenden Klinik ins Zentrum bzw. durch die sequenzielle Alarmierung von Rettungsmitteln.

Drip and Ship-Konzept: Sequentielle Versorgung präklinisch und in der nächstgelegenen Stroke Unit, bei LVO ist ein Sekundärtransportes ins Zentrum notwendig. LVO = Large Vessel Occlusion

Mothership-Konzept: Bei V.a. LVO wird der luftgebundene Transport ab einer bestimmten Entfernung vom Zentrum nachgefordert, allerdings erst nach der Untersuchung der Schlaganfallpatienten durch Rettungskräfte am Einsatzort. LVO = Large Vessel Occlusion

Idee/Ziel

Eine von geschultem Rettungsfachpersonal telefonisch instruierte Anwendung präklinischer Instrumente durch Laien scheint aufgrund der erfolgreichen Erfahrungen in der Erkennung des lebensbedrohlichen Herz-Kreislauf-Stillstands durch Notfallmeldende und Vorarbeiten mit allgemeinen Schlaganfallscores umsetzbar und könnte durch eine Prozessoptimierung der präklinischen Versorgung das Outcome von LVO-Patient*innen deutlich verbessern.

Das Ziel der geplanten Studie ist die Verbesserung der präklinischen Versorgung (= Verkürzung der Rettungsdauer) von Patient*innen mit „Schlaganfall mit LVO“, die von einer MT profitieren, aber weit von einer Klinik mit einem Thrombektomiezentrum entfernt wohnen.

Neues LESTOR-Konzept: Ziel ist die Erkennung eines möglichen LVO-Schlaganfalls bereits in der Leitstelle und ab einer bestimmten Entfernung vom Zentrum die parallele Einleitung eines zusätzlichen luftgebundenen Transportes. LVO = Large Vessel Occlusion, V.a. = Verdacht auf

Zur Optimierung der Versorgung sollen bereits während der Notfallmeldung durch die Leitstellendisponent*innen diejenigen Patient*innen identifiziert werden, bei denen ein dringender Verdacht auf Schlaganfall mit LVO vorhanden ist. Hierfür wird ein über die Aussagen der Ersthelfer*innen zu bestimmender LVO-Score erarbeitet, in Zusammenarbeit mit den Leitstellen getestet und im Anschluss in Schulungen allen teilnehmenden Leitstellendisponent*innen, Notärzt*innen und Rettungsdienstmitarbeiter*innen vermittelt.

Im Rahmen der Machbarkeitsstudie, die in Südbaden für drei Jahre zusammen mit sechs Leitstellen, drei Luftrettungsorganisationen und acht Kliniken geplant ist, wird durch die Leitstellendisponent*innen bei Verdacht auf einen Schlaganfall mit LVO sofort ein Rettungshubschrauber für den schnellstmöglichen Transport in ein Zentrum mit Möglichkeit der MT alarmiert. Es wird begleitend untersucht, ob die frühere Identifikation des lebensbedrohlichen Krankheitsbildes „Schlaganfall mit LVO“ mit Hilfe der meldenden Laien und die schnellere präklinische Versorgung eine frühere spezifische Therapie ermöglicht und Patient*innen mit LVO somit ein besseres klinisches Ergebnis erreichen.

Methodik

Das Projekt läuft über 3 Jahre und gliedert sich in drei, sich teilweise überlappende Phasen:

Phase 1: Entwicklung, prospektive Validierung und Implementierung des neuen LVO-Scores

In der ersten Phase des Projekts ist das Ziel die Entwicklung und prospektive Validierung des neuen LVO-Scores unter dem besonderen Aspekt der Anwendbarkeit am Telefon bei Erstmeldung in der Leitstelle. Außerdem werden Maßnahmen zur Implementierung in den Leitstellen, Rettungswachen und Notarztstandorten vorgenommen, indem Schulungen und eine anschließende Wissensevaluation unter den Teilnehmer*innen durchgeführt werden.

Phase 2: Kontrollierte Machbarkeitsstudie im Stepped Wedge Design

Ziel der Machbarkeitsstudie ist die frühere Identifikation von Schlaganfallpatient*innen mit LVO durch die Leitstellen mit Hilfe der meldenden Laien und eine daran angepasste Optimierung der Rettungskette. Durch die schnelleren Abläufe der präklinischen Versorgung soll ein besseres klinisches Outcome erreicht werden. Gemessen wird dies anhand der modifizierten Rankin-Skala (mRS) an Tag 90. Die mRS ist eine standardisierte Maßzahl, die das Ausmaß der Behinderung bzw. die Einschränkung von Alltagsaktivitäten nach einem Schlaganfall auf einer 7-stufigen Skala von 0 (= keine Symptome) bis 6 (= Tod) beschreibt. Die Rettungsdauer, das klinische Ergebnis und die Kosten der Intervention werden im Rahmen der Evaluation analysiert.

Phase 3: Formative Prozessevaluation

Die Ergebnisse der detaillierten Prozessevaluation sollen für eine Optimierung der Intervention herangezogen werden können.

Die Auswertungen der Prozessevaluation erfolgen zur Mitte der Interventionsphase und am Projektende. Die Zwischenauswertung dient dazu, Input für einen Workshop bereitzustellen, zu dem alle beteiligten Professionellen (nicht Angehörige) eingeladen werden. Ziel des Workshops ist es, die gewonnenen Erfahrungen und Daten zu diskutieren, um daraus Verbesserungen der Implementation und der Abläufe in der zweiten Hälfte der Projektphase 2 abzuleiten.

Projektbeteiligte