Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Morbus Crohn ist eine chronische Entzündung, die im gesamten Verdauungstrakt von der Mundhöhle bis zum Darmausgang (Anus) auftreten kann. Zwischen gesunde Darmabschnitt können mehrere unterschiedlichen Stellen gleichzeitig betroffen sein. Typischerweise ist am häufigsten der Übergang von Dünndarm zum Dickdarm betroffen. Am zweit häufigsten finden sich entzündliche Veränderungen im Enddarm und um den Anus, die meistens zu Fisteln und Abszessen in diesem Bereich führen.In absteigender Häufigkeit sind dann isoliert der Dünndarm oder Dickdarm und noch seltener Veränderungen in Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm zu finden.

Charakteristisch für den Morbus Crohn ist, dass seine Entzündungsreaktion die gesamte Darmwand einnimmt. Dies kann dazu führen, dass sich Fisteln (entzündliche Gangverbindungen) zum benachbarten Darm, Haut oder anderen Organen ausbilden können. Fisteln sind oft auch die Ursache von Abszessen im Bauchraum und um den Anus herum. Andererseits verursacht die Entzündung der gesamten Darmwand eine Verdickung der Darmwand und die Entstehung von entzündlichen und später narbigen Verengungen (Stenosen, Strikturen) des Darmes. Durch eine unbehandelte chronische Entzündung kann der Darm seine Funktion der Nährstoffaufnahme nicht erfüllen, viel mehr kommt es durch die anhaltenden Durchfälle zum Verlust vieler Nährstoffe.

Beschwerden und Symptome

Die häufigsten Beschwerden bei Morbus Crohn sind über einen längeren Zeitraum auftretende Bauchschmerzen und Durchfälle teils mit Blutbeimengungen. Wird der Darm durch die Entzündung eingeengt können besonders nach dem Essen krampfartige Bauchschmerzen auftreten. Abszesse oder Fisteln besonders im Bereich des Anus können ein erster Hinweis auf einen Morbus Crohn sein. Als Ausdruck der Entzündung können Fieber und Abgeschlagenheit auftreten. Die Folge der ungenügenden Nährstoffaufnahme im Darm sind Mangelernährung mit Gewichtsverlust und abnehmender Leistungsfähigkeit.

Therapie

Die Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen beruht auf einer Behandlung mit Medikamenten, die mehr oder weniger gezielt das Immunsystem des Patienten und dadurch die chronische Entzündung unterdrücken. Nachteile einer Immunsuppression sind ein erhöhtes Infektionsrisikos für Bakterien und Viren, die sonst nicht krankmachend wirken (opportunistische Infektionen). Daneben bestehen medikamentenspezifische Nebenwirkungen, die individuell vor einer Behandlung besprochen werden. Operationen bei Morbus Crohn sind notwendig, wenn die medikamentöse Behandlung nicht effektiv wirkt oder Komplikationen wie Fisteln, Abszesse oder Stenosen auftreten. Eine Operation kann aber auch in ausgewählten Fällen mit lokal begrenzter Erkrankung eine Alternative zu einer intensiven Immunsuppression sein. Es gilt die Vor- und Nachteile der medikamentösen Therapie und der Operation für den einzeln Patienten abzuwägen. Am Universitätsklinikum Freiburg werden die Patienten mit CED interdisziplinär zwischen Gastroenterologen und Chirurgen besprochen, um die optimale Therapie festzulegen.

Im Folgenden informieren wir über die allgemeinen Prinzipien und spezifischen Indikationen der Operationen bei Morbus Crohn.

Operation bei Morbus Crohn

Morbus Crohn kann weder durch eine medikamentöse Therapie noch durch eine Operation geheilt werden. Die lebenswichtige Nährstoff- und Flüssigkeitsaufnahme erfolgt im Dünndarm. Zu einem deutlich geringen Anteil werden im Dickdarm weitere Elektrolyte und Flüssigkeit aufgenommen. Bei einer Operation gilt es daher in erster Linie möglichst viel Darm, insbesondere vom Dünndarm, zu erhalten. Um eine Operation für den Patienten möglichst wenig belastend zu gestalten sollte wenn immer möglich eine minimalinvasive Operation durch eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) erfolgen. An Stelle eines langen Schnittes über den gesamten Bauch bei einer offenen (konventionellen) Operation, wird bei der Laparoskopie über meist 3-4 kleine Schnitte von 1-1,5cm Länge mit dünnen Instrumenten operiert. Um ein Stück Darm aus dem Bauchraum zu entfernen benötigt man jedoch eine „Bergeschnitt“ der je nach Situation 3-10cm lang sein kann. Eine weitere Minimierung der Operationstechnik ist die laparoskopische Operation über einen einzigen Schnitt von 3-5cm Länge (Single Incision Laparoscopic Surgery, SILS) mit Hilfe von Spezialinstrumenten. Vorteile der minimalinvasiven Operation sind für den Patienten weniger Schmerzen und eine schnellere Erholung der Darmfunktion nach der Operation sowie ein geringeres Risiko für Wundinfektionen. In der Regel sind nach laparoskopischen Operationen deutlich weniger Verwachsungen im Bauchraum zu erwarten als nach einer offenen Operation. Dies ist besonders für Patienten mit Morbus Crohn wichtig, da im Laufe der Erkrankung viele Patienten mehr als einmal operiert werden müssen. Je weniger Verwachsungen im Bauchraum bestehen, um so leichter ist eine erneute Operation durchzuführen. Auch eine erneute Operation führen wir nach in erster Linie minimalinvasiv durch.

Nicht immer kann eine Operation geplant, sondern muss dringlich und notfallmäßig innerhalb weniger Stunden erfolgen. Nach sorgfältiger Diagnostik muss in Abhängigkeit der akuten Problematik und dem Zustand des Patienten das operative Verfahren gewählt werden. Auch in der Notfallsituation wenden wir am Universitätsklinikum Freiburg nach Möglichkeit das minimalinvasivste Operationsverfahren an.

Operation und Immunsuppression

Der Einfluss der immunsuppressiven Medikamente muss in der Planung einer Operation berücksichtigt werden. Wie eingangs erwähnt ist unter einer immunsuppressiven Therapie das Risiko für Infektionserkrankungen allgemein erhöht. Wird eine Operation am Darm durchgeführt, ist eine zusätzliche Erhöhung des Infektrisikos, z.B. Wundinfekt, Abszess im Bauchraum oder Lungenentzündung u.a., denkbar. Auch ist eine Beeinträchtigung der Wundheilung, insbesondere im Bereich von Darmnähten möglich. Daher wird empfohlen eine Operation bei Morbus Crohn nicht zum Zeitpunkt der maximalen Wirksamkeit eines immunsuppressiven Medikamentes durchzuführen. Die Vielzahl der Medikamente verhalten sich bezüglich Wirksamkeitskurve unterschiedlich.

Allgemein gilt, dass eine bestehende Medikation mit Cortison, meistens Prednisolon, führ eine geplante Operation unter 20 mg pro Tag, idealerweise unter 10 mg pro Tag liegen sollte. Wichtig ist, dass eine lange bestehende Therapie mit Cortison stufenweise über einen längeren Zeitraum zu reduzieren ist, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Topische Cortisonpräparate wie Budenosid scheinen eine Operation nicht negativ zu beeinflussen. Dennoch beendigen wir diese Medikamente kurzfristig vor einer geplanten Operation. Azathioprin wird nur für wenige Tage vor und nach der Operation pausiert. Ein nachgewiesener negativer Effekt auf Wundheilung und Wundinfekt ist nicht bekannt. Die immunsuppressiv wirkenden Biologika sind spezifische Antikörper gegen Tumor-Nekrose-Faktor, Integrine oder Interleukine. Sie haben unterschiedliche Wirksamkeitskurven, so dass in Abhängigkeit des jeweiligen Medikamentes eine Pause von mindestens 2-4 oder sogar 6 Wochen sinnvoll sein kann. Muss eine Operation notfallmäßig erfolgen und besteht zu dem Zeitpunkt eine hohe Wirksamkeit der Immunsuppression muss ggf. die Operation der individuellen Situation angepasst werden. Das kann auch bedeuten, dass es sinnvoller ist zunächst einen künstlichen Darmausgang anzulegen. Ist die akute Situation überstanden, kann unter günstigeren, geplanten Bedingungen eine Darmnaht sicherer durchgeführt und ein künstlicher Darmausgang wieder entfernt werden.

Bei der Operationsplanung besprechen wir mit dem individuellen Patienten und den behandelnden Gastroenterologen die notwendigen operativen Maßnahmen mit seinen Risiken und den Umgang mit der bestehenden Medikation vor einer Operation.

Indikationen zur Operation bei Morbus Crohn

Lokal begrenzte chronische Entzündungsaktivität

Besteht eine lokal begrenzte chronische Entzündungsaktivität im Dünn- oder Dickdarm, kann Anstelle einer Immunsuppression durch Medikamente auch eine Operation erfolgen.

Stenosen

Besteht eine Stenose (Striktur oder Verengung) des Darmes muss entschieden werden, ob sie endoskopisch aufgedehnt werden kann oder operiert werden muss. Stenose im Dünndarm von bis zu 4 cm Länge können endoskopisch aufgedehnt werden, wenn sie im Rahmen eine Magen-Darmspiegelung mit dem Endoskop erreicht werden können. Stenose über 4cm Länge oder geknickt verlaufend Stenosen und alle Stenosen im Dickdarm sollten operiert werden. Insbesondere die Stenosen, die mit dem Endoskop nicht mehr überwunden werden können oder Beschwerden machen. Es bestehen die Optionen durch eine Operation eine Stenose mit Hilfe einer Strikturoplastik zu erweitern, ohne ein Stück Darm zu entfernen. Ist die Darmwand aufgrund der chronischen Entzündung jedoch zu starr oder nicht sicher zu vernähen ist eine Entfernung des betroffenen Darmabschnittes das sichere Verfahren.

Fisteln im Bauchraum

Durch die chronische Entzündung der Darmwand können sich entzündliche Gangverbindungen in benachbarte Organe oder das Fettgewebe ausbilden. So können entzündliche Verbindungen zwischen Darmschlingen, zur Harnblase, Scheide oder Haut entstehen. Oft besteht in dem Zusammenhang auch eine Stenose im betroffenen Darmabschnitt. Bei einer Operation von Fisteln im Bauchraum wird der Ursprung der Fistel durch Entfernung des chronisch-entzündeten Darmabschnittes beseitigt. Die Fistelöffnungen an den beteiligten anderen Organen kann meistens vernäht werden, ggf. wird auch an diesen Organen eine sparsame Ausschneidung (Resektion) notwendig.

Abszesse im Bauchraum

Abszesse im Bauchraum gehen meistens von Fistel aus, die blind im Fettgewebe zwischen oder hinter den Darmschlingen enden. Durch Austritt von Darmbakterien bildet sich eine Eiteransammlung im Fettgewebe aus. In der Akutphase wird geprüft, ob der Abszess durch Einsetzen eines Schlauches (Drainage) zunächst entlastet werden kann und die mit Hilfe von Antibiotika die akute Entzündung kontrolliert werden kann. Da der Ursprung des Abszesses in der Regel eine vom entzündeten Darm ausgehende Fistel ist, muss der betroffene Darmabschnitt im Verlauf entfernt werden.Ist das Platzieren einer Drainage als erster Schritt nicht möglich, muss dringlich operiert werden.

Perianale Fisteln

Fistel um den Anus herum sind oft sehr belastend für den Patienten und schwierig zu therapieren. Oft finden sich mehr oder weniger ausgedehnte Abszesse und Entzündungen des Enddarmes. Aufgrund des engen, räumlichen Bezugs zur Beckenbodenmuskulatur und zum Schließmuskel besteht das Risiko einer Stuhlinkontinenz. Die Behandlung der perianalen Fistel bei Morbus Crohn ist immer interdisziplinär. Der Verlauf und ihr Bezug zum Schließmuskel muss durch klinische Untersuchung, Ultraschall und ggf. Magnetresonanztomographie (MRT) geklärt und Abszesse gesucht werde. Akut wird dann ein Abszess durch Eröffnung entlastet. Die Fistel wird durch Einlegen eines Fadens „geschient“ (Fadendrainage), um einen erneuten Abszess zu vermeiden und eine Vernarbung der Fistel einzuleiten. Besteht eine Entzündungsaktivität des Morbus Crohn im Enddarm, sollte eine Immunsuppression z.B. mit TNF-Antikörpern erfolgen. Wenn keine Entzündungsaktivität besteht und die Fistel weitestgehend trocken ist, kann durch eine Operation die Fistel verschlossen werden. Verschiedene Verfahren sind verbreitet. Wir führen eine Ausschneidung des Fistelganges in der Haut und Verschluss der Fistelöffnung im Darm durch „Verschiebung“ der Schleimhaut oder ganzen Darmwand (Mukosa- oder Vollwandverschiebelappenplastik, Advacement-Flap) durch. Dabei wird auf Erhalt des Schließmuskels geachtet, um eine Stuhlinkontinenz zu vermeiden.

Rezidivprophylaxe nach einer Operation

Nach einer Operation bei Morbus Crohn muss zusammen mit den behandelnden Gastroenterologen entschieden ob, und wenn ja, welche Medikamente zur Vorbeugung eines Wiederauftretens (Rezidiv) des Morbus Crohn eingesetzt werden. Ein gesicherter Risikofaktor für eine Verschlechterung des Morbus Crohn und das schnellere Auftreten eins Rezidivs nach Operationen ist das Rauchen. Zugleich ist das ein Risikofaktor, den die Betroffenen sehr gut selbst beeinflussen können. Wir motivieren unsere Patienten stets in ihrem eigenen Interesse, das Rauchen einzustellen. Eine Empfehlung zur medikamentösen Rezidivprophylaxe legen wir gemeinsam mit den Kollegen der Gastroenterologie fest und besprechen sie mit den Patienten.

Künstlicher Darmausgang (Stoma, Anus praeter)

Je nach dem welcher Darmabschnitt als künstlicher Darmausgang an die Bauchwand ausgeleitet wird unterscheidet man ein Dünndarmstoma von einem Dickdarmstoma. Ein künstlicher Darmausgang kann in verschiedenen Situationen notwendig und sinnvoll sein.

1. Zum einen kann er dazu dienen, eine tieferliegende und technisch anspruchsvoll anzulegende Darmnaht zu „schützen“, bis diese Naht sicher verheilt ist. Im Verlauf einiger Wochen wir ein solcher künstlicher Darmausgang dann wieder entfernt.
    
2. Muss eine Notfalloperation durchgeführt werden, muss unter Berücksichtigung des akuten Problems im Bauchraum, der bestehenden Immunsuppression und dem Allgemeinzustand eines Patienten entschieden werden, ob eine Darmnaht (Anastomose) gemacht werden kann. In der akuten Situation kann ein künstlicher Darmausgang die sinnvolle Entscheidung sein, um Komplikationen zu vermeiden und eine rasche Kontrolle über den Morbus Crohn zu erlangen.
    
3. Besteht eine schwere Entzündungsaktivität im Dickdarm oder ein schwerer chronischer Verlauf perianaler Fisteln, die nicht durch Medikamente und lokale Verfahren zu beherrschen sind, kann die Anlage eines künstlichen Darmausganges eine deutlich Beschwerdelinderung für den Patienten bedeuten. Insbesondere können eine Verbesserung von Schmerzen und Stuhlinkontinenz erzielt werden, so dass der Alltag wieder besser geplant werden kann. Oft kann eine Immunsuppression bei einem vorhandenen künstlichen Darmausgang eine bessere Kontrolle über den Morbus Crohn erreichen. Ein künstlicher Darmausgang kann zurückverlegt werden, jedoch besteht das Risiko, dass es zu einer erneuten Aktivierung des Morbus Crohn in unterschiedlichem Ausmaß kommen kann.
    
4. Ist durch die chronische Entzüdung der Dickdarm schwer geschädigt oder der Schließmuskel durch wiederholte Fisteln und Abszesse zerstört oder besteht eine unüberwindbare Verengung des Anus ist die Anlage eines dauerhaften künstlichen Darmausganges sinnvoll. Zu empfehlen ist dann auch eine vollständige Entfernung des chronisch entzündeten und funktionslosen Dickdarms und Afters durchzuführen. Zum einen kann eine fortbestehende Entzündung der Körper unnötig belasten und zum anderen besteht über lange Sicht in chronisch entzündeten Darmabschnitten und Fistel ein erhöhtes Krebsrisiko. Eine sinnvolle Krebsvorsorge mit Hilfe der Darmspiegelung ist in dieser Situation nicht gewährleistet.

Krebsrisiko bei Morbus Crohn

Chronische Entzündungen sind ein Risikofaktor, der zur Entstehung eines bösartigen Krebses (Karzinom) beiträgt. Im Vergleich zur Bevölkerung ohne CED haben Patienten mit Morbus Crohn im Langzeitverlauf (10-20 Jahre und mehr) der Erkrankung ein erhöhtes Risiko an einem bösartigen Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) zu erkranken. Besonderheiten sind Karzinome, die von chronischen Fisteln ausgehen können und oft spät erkannt werden. Bösartige Veränderungen im Dünndarm sind deutlich seltener. Unter der modernen medikamentösen Therapie der CED ist durch bessere Kontrolle der chronischen Entzündung das Risiko der Krebserkrankungen zurückgegangen.

Eine Operation ist spätestens notwendig, wenn in Gewebeproben Vorstufen der bösartigen Entartung oder der bösartige Krebs gesichert wurden. Insbesondere im Dickdarm sollte jede Verengung, die mit dem Endoskop nicht passiert und kontrolliert werden kann operiert werden. Schließlich ist auch bei der chronisch-aktiven Verlaufsform des Morbus Crohn im Dickdarm und bei komplexen, aktiven perianalen Fistel und fehlendem Erfolg der weniger invasiven Maßnahmen eine Entfernung des Dickdarms und Anus zu empfehlen.

Im Rahmen unserer Sprechstunde für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen besprechen wir mit unseren Patienten individuell die notwendigen und möglichen operativen Schritte. Wenn nötig und vom Patienten erwünscht wird bereits vor einer Operation eine Stomaberatung zum Umgang und Leben mit einem künstlichen Darmausgang durchgeführt. Die Klinik für Allgmein- und Viszeralchirurgie verfügt über eine eigene Stoma- und Kontinenzberatung, die eine zuverlässige Versorgung unserer Patienten gewährleistet.