Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Die Colitis ulcerosa ist eine chronische Entzündung des Dickdarmes, die ausschließlich die Schleimhaut betrifft. Typischerweise beginnt die Entzündung immer im Enddarm und kann sich von dort über den gesamten Dickdarm flächenhaft ausbreiten. Dementsprechend unterscheidet man nach der Ausbreitung der Colitis ulcerosa eine auf den Enddarm begrenzte Proktitis, von einer linksseitigen Colitis und eine ausgedehnte Colitis, wenn sich die Entzündung über die linke Flexur hinaus bis in den querverlaufenden Dickdarm ausdehnt. Von einer Pancolitis spricht man, wenn der gesamte Dickdarm betroffen ist. Bei einer ausgeprägten Pancolitis kann es auch zur kurzstreckigen Entzündung im Dünndarm ("backwash ileitis") kommen, der im rechten Unterbauch in den Dickdarm mündet. Da sich die Entzündung der Colitis ulcerosa auf die Schleimhaut begrenzt entstehen keine Fisteln. Nach einer langen chronischen Entzündung könne aber auch bei der Colitis ulcerosa gelegentlich Verengungen (Stenosen) im Dickdarm auftreten. Durch eine chronische Entzündungsaktivität ist bei der Colitis ulceros das Risiko für die Entstehung eines Dickdarmkrebses (Kolonkarzinom) im Vergleich zur Bevölkerung ohne CED erhöht.

Beschwerden und Symptome

Die führenden Symptome der Colitis ulcerosa sind heftige blutig-schleimigen Durchfälle. Im akuten Entzündungsschub kann die Stuhlfrequenz 20 und mehr Stuhlgänge pro Tag betragen. Die Stuhlgänge sind oft mit krampfartigen Bauchschmerzen verbunden. Zwar ist der Dünndarm von der Colitis ulceros nicht betroffen, aber eine schwere, aktive chronische Entzündung verschleißt die Energie, die mit der Nahrung aufgenommen wurde und über den entzündeten Dickdarm besteht ein erheblicher Verlust von Vitalstoffen und Blut. Daher können Patienten relativ schnell an Gewicht verlieren. Aufgrund der hohen Stuhlfrequenz und Abgeschlagenheit sind die Patienten oft in ihren Lebensgewohnheiten und alltäglichen Möglichkeiten stark eingeschränkt. Bei milderen Verlaufsformen sind die Beschwerden entsprechend weniger ausgeprägt. Sehr belastend kann aber eine chronisch aktive Proktitis bei Colitis ulcerosa sein, auch wenn der restliche Dickdarm keine wesentliche Entzündungsaktivität zeigt. Bei der chronisch aktiven Proktitis sind die Wahrnehmung und Kapazität für den Stuhlgang im Enddarm gestört. Der reflexartig (unbewusst) arbeitende Schließmuskel kann dann nicht rechtzeitig reagieren und es kommt zur Stuhlinkontinenz, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt.

Außerhalb des Darmes kann sich die Colitis ulcerosa zudem durch Veränderungen an den Gallenwegen der Leber (primär sklerosierende Cholangitis, PSC) sowie durch Entzündungen an Gelenken, Haut und Augen bemerkbar machen.

Therapie

Die Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankung beruht auf einer Behandlung mit Medikamenten, die mehr oder weniger gezielt das Immunsystem des Patienten und dadurch die chronische Entzündung unterdrücken. Nachteile einer Immunsuppression sind ein erhöhtes Infektionsrisikos für Bakterien und Viren, sonst nicht krankmachend wirken (opportunistische Infektionen). Daneben bestehen medikamentenspezifische Nebenwirkungen, die individuell vor einer Behandlung besprochen werden.

Eine Operation bei Colitis ulcerosa wird notwendig, wenn:

1. Die immunsuppressive Therapie ausgeschöpft ist und die chronische Entzündung des Dickdarms nicht beherrschen kann.
2. Bei einem akuten, schweren Entzündungsschub der mit einer massiven Überblähung des Dickdarms einhergeht. Das so genannte toxische Megakolon kann zu einem lebensbedrohlichen Zustand für den Patienten führen, wenn nicht rasch eine Operation durchgeführt wird.
3. Vorstufen einer bösartigen Entartung oder ein bestehender Darmkrebs (Kolonkarzinom) nachgewiesen sind.

Art der Operation

Da die Colitis ulcerosa sich über den gesamten Dickdarm ausdehnt ist die Operation der Wahl die Proktokolektomie, d.h. die vollständige Entfernung des Dickdarms (Kolon) und des Mastdarmes (Rektum) mit Erhalt des Schließmuskels. Um eine normale Darmentleerung ohne einen dauerhaften künstlichen Darmausgang zu ermöglichen wird aus dem Dünndarm ein Pouch gebildet und an den Analkanal angeschlossen, die so genannte Ileopouch-anale Anastomose. Der Pouch besteht aus der letzten Dünndarmschlinge (terminales Ileum), die zu einem „Säckchen“ vernäht wird. Er erfüllt die Funktion eines Reservoirs für den Stuhl, der dadurch besser kontrolliert und in Portionen abgegeben werden kann.

Die Operation der Proktokolektomie und Anlage eines Pouches wird minimalinvasiv durch eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) mit nur 4-5 kleinen Schnitten durchgeführt. Bei geeigneten Patienten kann die Operation durch eine laparoskopische Operation über einen einzigen Schnitt von 3-5cm Länge (Single Incision Laparoscopic Surgery, SILS) mit Hilfe von Spezialinstrumenten weiter minimiert werden. Vorteile der minimalinvasiven Operation sind für den Patienten weniger Schmerzen und eine schnellere Erholung der Darmfunktion nach der Operation sowie ein geringeres Risiko für Wundinfektionen. In der Regel sind nach laparoskopischen Operationen deutlich weniger Verwachsungen im Bauchraum zu erwarten als nach einer offenen Operation.

Eine offene Operation über einen längeren Bauschnitt kann in Einzelfällen notwendig werden, wenn aufgrund eines schweren, akuten Entzündungsschubes der Colitis ulcerosa der Allgemeinzustand des Patienten oder auch die Beschaffenheit des Darmes eine Laparoskopie nicht erlauben. In der Regel wird zunächst immer das minimal invasive Operationsverfahren gewählt.

Für die Operationsplanung ist es sehr wichtig zu beurteilen in welchem Allgemein- und Ernährungszustand sich der Patient befindet, wie hoch die entzündliche Aktivität der Colitis ulcerosa ist und welche Immunsuppression besteht. Abhängig von diesen Faktoren muss entschieden, ob die Proktokolektomie mit Ileumpouch in einer einzigen Operation (einzeitige Operation) erfolgen kann oder in mehreren Etappen (mehrzeitige Operation) durchgeführt werden muss. Das Ziel ist es am Ende ein gutes funktionelles Ergebnis des Pouches zu erreichen und Komplikationen im Rahmen der Operation(en) zu vermeiden.

Häufig wird die Entscheidung zur Operation getroffen, wenn die Medikamente keine Wirksamkeit mehr zeigen und die Colitis ulcerosa aktiv ist. Die Patienten stehen zu diesem Zeitpunkt unter einer immunsuppressiven Medikation und befinden sich in einem reduzierten bis sehr schlechten Allgemeinzustand.

In dieser Situation wäre die Anlage eines Pouches mit einem hohen Risiko von Komplikationen (Anastomoseninsuffizienz) und in der Folge schlechter Funktion verbunden. Es hat sich daher allgemein bewährt gerade in dieser Situation die Proktokolektomie in zwei bis drei OP-Schritten (zweizeitige oder dreizeitige Operation) durch zu führen:

1. OP-Schritt:
   Laparoskopische Entfernung des gesamten Dickdarms (Kolon). Der Mastdarm (Rektum) im kleinen Becken wird belassen und zugenäht. Der Dünndarm wird als künstlicher Darmausgang an der Bauchwand ausgeleitet. Es wird danach eine Erholungsphase von mindestens 3 Monaten eingehalten, in der die immunsuppressiven Medikamente abgebaut werden und der Patient sich körperlich erholt und wieder an Gewicht zunehmen kann.
2. OP-Schritt:
   Wiederum laparoskopisch werden der verbliebene Mastdarm entfernt, der Pouch aus dem Dünndarm gebildet und mit dem Analkanal verbunden (Ileopouch-anale Anastomose). Besteht zu dem Zeitpunkt keinerlei oder nur minimale Entzündungsaktivität kann diese Operation ohne künstlichen Darmausgang zum Schutz der Ileopouch-analen Anastomose beendet werden. Ist jedoch noch deutliche Entzündungsaktivität zu finden und ist die Operation eventuell aus anatomischen Gründen (z.B. enges Becken u.a.) kann ein vorübergehender künstlichen Darmausgang sinnvoll sein. Der künstliche Darmausgang soll die Abheilung des Pouches „schützen“.
3. OP-Schritt:
   Wurde ein künstlicher Darmausgang im 2. OP-Schritt angelegt, kann dieser nach 6-8 Wochen wieder entfernt werden. Zuvor erfolgt eine Prüfung der Nähte des Pouches und der Ileopouch-analen Anastomose durch eine kurze endoskopische Untersuchung.

Wird die Operation aufgrund von nachgewiesenen Vorstufen oder eines gesicherten bösartigen Krebses durchgeführt, werden auch die zum Darm dazugehörigen Lymphknoten mit entfernt.

Der Pouch (Ileumpouch, J-Pouch)

Die gute Funktion des Pouches entscheidet erheblich über die Lebensqualität nach einer Proktokolektomie. Bevor ein Pouch angelegt wird müssen die Schließmuskelfunktion und die Funktion des Beckenbodens beachtet werden. Ist die Schließmuskelfunktion erheblich eingeschränkt, kann auch durch einen Pouch keine zufriedenstellende Stuhlkontinenz erzielt werden.

Die Größe des Pouches ist für seine Funktion wichtig. Ein zu großer Pouch kann sich nicht vollständig entleeren und neigt womöglich eher dazu sich zu entzünden (Pouchitis). Ein zu kleiner Pouch hat zu wenig Kapazität, um den Stuhl zu speichern, es resultiert eine höhere Stuhlfrequenz. Man kann mit der Zeit eine spontane, leicht Größenzunahme des Pouches beobachten. Diese Faktoren sind bei der operativen Anlage eines Pouches wichtig.

Die Funktion des Pouches oder vielmehr die Stuhlfrequenz ist auch von der Ernährung abhängig. Der Dünndarmstuhl ist von sich aus weich bis flüssig. Zum Beispiel können sehr zuckerhaltige Lebensmittel die Flüssigkeitsabgabe in den Darm anregen und der Darm entleert sich schneller. Besonders Fruchtzucker (Fruktose) im Steinobst, Milchzucker (Laktose) und diverse Süßstoffe können sich ungünstig auswirken. Es bestehen individuelle Unterschiede, wie die einzelnen Lebensmittel vertragen werden und wie sie sich auf die Stuhlfrequenz auswirken. Im Prinzip sind alle Lebensmittel erlaubt, die Menge einzelner Lebensmittel ist entscheidender. Besonders in der Anfangsphase muss daher jeder einzelne besondere Aufmerksamkeit darauf legen, welche Lebensmittel sich positiv und welche eher negativ auf die Stuhlfrequenz auswirken. Eine Diätberatung kann hilfreich sei, ersetzt aber nicht die subjektiven Erfahrungen des einzelnen.

Innerhalb der ersten 6-12 Monate nach einer Pouchanlage kann eine deutliche erhöhte Stuhlfrequenz von 10-20 Stuhlgängen bestehen. In dieser Zeit kommt es durch eine sich verbessernde Funktion des Pouches, Anpassung der Ernährung und Lebensweise allmählich zu einer Abnahme der Stuhlfrequenz auf 6-8 oder sogar weniger Stuhlgänge am Tag. Bedarfsweise kann eine medikamentöse Stuhlregulation zur Eindickung und „Verlangsamung“ der Darmtätigkeit eingesetzt werden.

Probleme mit dem Pouch

Inkontinenzprobleme bei vorhandenem Ileumpouch können vielerlei Ursachen haben. Zum einen kann eine Schwäche des Schließmuskels bestehen. Ist die Stuhlkonsistenz dünn ist die Kontrolle der Entleerung zudem erheblich erschwert. Hier gilt es durch Beckenbodentraining den Schließmuskel zu trainieren und insbesondere die Stuhlkonsistenz durch Ernährungsanpassung und ggf. Medikamente zu verfestigen.

Eine plötzliche Verschlechterung der Pouchfunktion mit hoher Stuhlfrequenz und gelegentlich auch Schmerzen weist auf eine Pouchitis hin. Meistens kommt sie durch eine bakterielle Fehlbesiedelung des Pouches zu Stande und spricht auf eine Antibiotikatherapie an. Ist dies nicht der Fall und wird die Pouchitis chronisch kann auch eine immunsuppressive (lokale) Therapie notwendig werden. Eine Pouchitis ist häufiger zu finden bei Patienten, die eine Entzündung des terminalen Ileums („backwash ileitis“) im Rahmen der Colitis ulcerosa oder Veränderungen der Gallenwege bei primär sklerosierender Cholangitis aufweisen.

Von der Pouchitis zu unterscheiden ist eine „Cuffitis“. Bei der Anlage eines Ileumpouches verbleibt meistens eine schmale Manschette (Cuff) von 1-2 cm Dickdarmschleimhaut, da dadurch eine bessere Stuhlkontinenz zu erwarten ist. Nachteil ist, dass sich in dieser schmalen Manschette die Colitis ulcerosa wieder aktiv werden kann. Dieses Risiko steigt, wenn die Manschette bei der Pouchanlage zu breit (>2cm) belassen wurde. In einem solchen Fall kann zunächst durch lokale immunsuppressive Medikamente (Zäpfchen, Schäume, Salben u.a.) versucht werden die Entzündung unter Kontrolle zu bringen. Führt das nicht zum Erfolg, kann operativ die betroffene Schleimhaut über den Anus (transanal) entfernt werden.

Pouchnachsorge / Pouchoskopie

Eine endoskopische Kontrolle des Pouches (Pouchoskopie) soll immer dann erfolgen, wenn eine akute Verschlechterung der Pouchfunktion mit erhöhter Stuhlfrequenz, Schmerz, Inkontinenz und/oder Blutung eintritt.

Empfehlungen zur regelmäßigen Nachsorge eines Pouches sind:

1. Eine jährliche Pouchoskopie soll erfolgen, wenn eine Proktokolektomie und Pouchanalge aufgrund eines Kolon-oder Rektumkarzinom oder Dysplasien erfolgte. Ebenfalls in jährlichem Abstand, wenn eine primär sklerosierende Choloangitis (PSC) bekannt ist oder neu festgestellt wurde. Auch nach einer langjähriger Entzündungsaktivität (>10 Jahre) der Colitis ulcerosa sollte eine Pouchoskopie jährlich erfolgen.
2. Für Patienten ohne die o.g. Risikofaktoren (Karzinom, Dysplasien, primär sklerosierende Cholangitis, langjährige Entzündungsaktivität) wird eine Pouchoskopie mindestens alle 5 Jahre empfohlen.

Künstlicher Darmausgang (Stoma, Anus praeter)

Je nach dem welcher Darmabschnitt als künstlicher Darmausgang an die Bauchwand ausgeleitet wird unterscheidet man ein Dünndarmstoma von einem Dickdarmstoma. Bei der Colitis ulcerosa kann ein künstlicher Darmausgang in verschiedenen Situationen notwendig und sinnvoll sein.

1. In einem schlechten Allgemein- und Ernährungszustand in Kombination mit einer starken Immunsuppression ist das Komplikationsrisiko für eine Pouchanlage zu hoch. Daher wird in dieser Situation bevorzugt ein mehrzeitiges Operationsverfahren für die Proktokolektomie gewählt. Es wird im ersten Schritt der gesamte Dickdarm entfernt und der Dünndarm als künstlicher Darmausgang an die Bauchwand ausgeleitet.
2. Ein künstlicher Darmausgang kann dazu dienen, die tieferliegende und technisch anspruchsvoll anzulegende Ileoumpouch-anale Anastomose (Naht zwischen Pouch und Analkanal) zu „schützen“, bis sie sicher verheilt ist. Im Verlauf von ca. 6-8 Wochen wird ein solcher künstlicher Darmausgang wieder entfernt.
3. Ist es absehbar, dass die Schließmuskelfunktion nicht für eine gute Stuhlkontinenz ausreicht, sollte primär der Dünndarm als dauerhafter künstlicher Darmausgang an die Bauchwand ausgeleitet und auf eine Pouchanlage verzichtet werden.
4. In einzelnen Fällen kann aufgrund individueller anatomischer Verhältnisse die Länge der den Dünndarm versorgenden Blutgefäße nicht ausreichen, um einen Pouch anzulegen. Es bleibt dann nur die Möglichkeit den Dünndarm dauerhaft als künstlichen Darmausgang an die Bauchwand auszuleiten. Eine Rückverlagerung ist dann nicht mehr möglich.
5. Manche Patienten wünschen keinen Pouch, sondern bevorzugen dauerhaft mit einem künstlichen Darmausgang zu leben. Hierunter sind durchaus junge Patienten, die nach langer Krankheit froh sind ihren Alltag planen und einer beruflichen Laufbahn wieder nachgehen zu können.
6. Sollte im Verlauf nach einer Pouchanlage keine zufriedenstellende Funktion des Pouches, sondern zunehmende Inkontinenz oder andere Beschwerden bestehen, kann die Entfernung des Pouches und die Anlage eines künstlichen Darmausgangs eine Verbesserung der Lebensqualität bedeuten.
7. Bei älteren Patienten mit einer stabil auf die linke Dickdarmhälfte begrenzten Colitis ulcerosa und ausgeprägter Proktitis kann besonders eine Stuhlinkontinenz sehr belastend sein und die Lebensqualität erheblich einschränken. Eine nur teilweise Entfernung der entzündeten linken Dickdarmhälfte mit Anlage eines dauerhaften künstlichen Darmausganges kann in diesen Fällen eine Option sein.

Krebsrisiko bei Colitis ulcerosa

Das Risiko an einem bösartigen Krebs des Dickdarms (Kolonkarzinom und Rektumkarzinom) zu erkranken ist bei Patienten mit Colitis ulcerosa und langjähriger Erkrankungsdauer (>10 Jahre) im Vergleich zur Bevölkerung ohne CED erhöht. Das Risiko für ein Karzinom steigt weiter an, wenn zugleich eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC) besteht.

Es werden daher ab dem 8. Erkrankungsjahr regelmäßige Kontrolluntersuchungen mit einer Koloskopie empfohlen. Die Untersuchungsabstände richten sich dann nach der Erkrankungsaktivität und begleitende Risikofaktoren (z.B. PSC, Kolonkarzinom in der Familie u.a.). Bei hoher Erkrankungsaktivität werden Untersuchungen mittels Koloskopie ggf. auch schon früher notwendig.

Werden bei einer Koloskopie Veränderungen in der Schleimhaut gefunden, die auf Vorstufen eines bösartigen Krebses hinweisen oder den invasiven Krebs (Karzinom) nachweisen, ist die Entfernung des Dickdarms, die Proktokolektomie mit Pouchanalage, notwendig. Untersuchungen haben gezeigt, dass beim Nachweis eines bösartigen Karzinoms oder seiner Vorstufen bei bis zu 40% der Patienten an einer zweiten Stelle im Dickdarm eine weitere Veränderung vorliegt. Eine nur teilweise Entfernung des Dickdarms ist daher bei Patienten mit Colitis ulcerosa und Kolon-/Rektumkarzinom nicht sinnvoll.

Im Rahmen unserer Sprechstunde für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen besprechen wir mit unseren Patienten individuell die notwendigen und möglichen operativen Schritte. Wenn nötig und vom Patienten erwünscht wird bereits vor einer Operation eine Stomaberatung zum Umgang und Leben mit einem künstlichen Darmausgang durchgeführt. Die Klinik für Allgmein- und Viszeralchirurgie verfügt über eine eigene Stoma- und Kontinenzberatung, die eine zuverlässige Versorgung unserer Patienten gewährleistet.