Abteilung InfektiologieKlinik für Innere Medizin II

In der Mykobakterien-Ambulanz werden folgende Patienten betreut:

• Tuberkulose
  • Pulmonale und extrapulmonale Tuberkulose
  • Multiresistente Tuberkulose
• Nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM)
  • Pulmonale Erkrankungen durch NTM (NTM-PD, "NTM pulmonary diseases")
    • insbesondere Erkrankungen durch M. avium complex, M. xenopi, M. kansasii, M. abscessus, M. malmoense
    • erwachsene Patienten mit Mukoviszidose und NTM-PD
  • Disseminierte NTM-Erkrankungen bei Immunsuppression
  • Haut- und Weichteilerkrankungen durch NTM

Aktuelle Studien zur Behandlung von Patienten mit Lungenerkrankung durch Nicht-tuberkulöse Mykobakterien

Ab April 2021 wird Patienten mit mit neu diagnostizierter, durch Mycobacterium-avium-Komplex (MAC) verursachter, nichttuberkulöser mykobakterieller Lungeninfektion mit nodulär-bronchiektatischer Verlaufsform der Einschluss in die folgende Studie angeboten:

• INS-416: ENCORE - ENCORE - Eine multizentrische, doppelblinde, randomisiert, placebo- und wirkstoffkontrollierte Studie zur Beurteilung derWirksamkeit und Sicherheit von ALIS (liposomalen Amikacin-Inhalationssuspension) basierten Therapie bei Erwachsenen mit neu diagnostizierter, durch Mycobacterium avium-Komplex (MAC) verursachter, nichttuberkulöser mykobakterieller Lungeninfektion (NTM)
  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04677569
  EudraCT Number:2020-003079-16

Bei dieser weltweiten, durch die Firma INSMED durchgeführten Studie, gibt es wenige Studienzentren auch in Deutschland. Wir unterstützen diese Studien, da die Erfolgsaussichten einer MAC-Therapie insgesamt nicht sehr gut sind und ein Einschluss dieser Patienten in solche Studien die einzige Möglichkeit ist, prospektive Daten zum Therapieerfolg zu erhalten und einen Fortschritt in der Therapie dieser chronischen Erkrankung zu erzielen.

In anderen Zentren werden Patienten per Zufall in diese oder eine zweite Studie (INS-415: ARISE – Eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte, placebo- und wirkstoffkontrollierte Studie zur Validierung von Instrumenten für von Patienten berichtete Ereignisse bei Erwachsenen mit neu diagnostizierter, durch Mycobacterium-avium-Komplex (MAC) verursachter, nicht-tuberkulöser mykobakterieller Lungeninfektion (NTM), ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04677543, EudraCT Number:2020-002545-42) zugeteilt, dies wäre in Freiburg prinzipiell auch möglich, wir haben dies aus ethischen Überlegungen erst einmal zurückgestellt.  

Bitte kontaktieren Sie uns bei Interesse oder wenn Sie PatientInnen mit einer durch MAC verursachten Lungenerkrankung haben: Dirk.Wagner@uniklinik-freiburg.de. Patienten können auch in unserer Mykobakterienambulanz vorgestellt werden / sich vorstellen, um diese Möglichkeit zu überprüfen. Wir bieten auch prinzipiell eine Beurteilung bzgl. der Diagnose und Therapie von NTM-PD an, bitte kontaktieren Sie uns telefonisch (0761-270 77580) oder per email.

Epidemiologische Studie zur NTM-PD (insbesondere in Süddeutschland)

In Kooperation mit dem Supranationalen Referenzlabor für Mykobakterien in Gauting (PI Dr. Harald Hoffmann, Dr. Philipp Finger) wurde eine epidemiologische Studie auf den Weg gebracht (hier steht das Votum der Ethikkommission in Freiburg noch aus, in München liegt es schon vor), bei der wir die klinische Bedeutung von NTM aus respiratorischen Sekreten bei Patienten aus Süddeutschland evaluieren. Patienten, bei denen ein solcher Erreger diagnostiziert wird, werden von kooperierenden Laboren, die mykobakterielle Diagnostik anbieten, über diese Studie informiert und können sich bereit erklären, ihre Patienten-Daten für eine Auswertung zur Verfügung zu stellen.

Leitlinien für die Behandlung von Erkrankungen der Lunge durch NTM

• Wagner D, Lange C. Lungenerkrankung durch nicht-tuberkulöse Mykobakterien – Die neue ATS/ERS/ESCMID/IDSA-Leitlinie. Dtsch Med Wochenschr. 13. August 2020;145(16):1145–51 (Link):
  WAS IST NEU?
  Die neue ATS/ERS/ESCMID/IDSA-Leitlinie beantwortet 22 PICO Fragen zur Behandlung von Erkrankungen der Lunge durch Mycobacterium avium-Komplex (MAC), M. kansasii, M. xenopi und M. abscessus.
  Allgemeines Insbesondere bei Patienten mit mikroskopischem Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum oder kavernöser Verlaufsform sollte der Behandlungsbeginn nicht verzögert werden. Die Behandlung sollte auf einer speziesspezifischen Resistenztestung (entsprechend den CLSI-Guidelines) basieren.
  MAC-Lungenerkrankung Die Therapie erfolgt hier mit mindestens 3 Medikamenten inklusive einem Makrolid (eher Azithromycin als Clarithromycin) und Ethambutol. Für Patienten mit kavitärer, mit ausgeprägter nodulär-bronchiektatischer Erkrankung oder mit Makrolid-Resistenz wird zur täglichen oralen Therapie eine additive Gabe von parenteralem Amikacin oder Streptomycin empfohlen. Liposomal verkapseltes inhalatives Amikacin wird bei Therapieversagen empfohlen. Patienten mit nodulär-bronchiektatischer Erkrankungsmanifestation sollten eine orale Makrolid-basierte Therapie, die – je nach Ausmaß – 3-mal/Woche gegeben werden kann, erhalten. Als Dauer werden 12 Monate nach Konversion der Sputumkultur empfohlen.
  M. kansasii-Lungenerkrankung Empfohlen ist die Dreifachkombination aus Rifampicin, Ethambutol und Makrolid (oder Isoniazid) für mindestens 12 Monate. Bei Rifampicin-Resistenz oder -unverträglichkeit wird Moxifloxacin als Ersatz empfohlen.
  M. xenopi-Lungenerkrankung Empfohlen ist die Dreifachkombination aus Rifampicin, Ethambutol und Makrolid (oder Moxifloxacin) für mindestens 12 Monate nach Konversion der Sputumkultur. Es wird empfohlen, bei Patienten mit kavernöser Verlaufsform zumindest parenterales Amikacin zu addieren und Experten zu konsultieren.
  M. abscessus-Lungenerkrankung Mindestens 3 Medikamente werden zur Therapie empfohlen. Die Substanzauswahl sollte auf einer In-vitro-Resistenztestung basieren. Makrolide sind die Grundlage, sollten aber bei Stämmen mit induzierbarer Makrolidresistenz nicht mitgerechnet werden. Zur Therapiedauer werden aufgrund fehlender Daten keine expliziten Empfehlungen ausgesprochen, eine Konsultation von Experten wird empfohlen.
   
• Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, Wallace RJ, Andrejak C, Böttger C, Brozek J, Griffith DE, Guglielmetti L, Huitt GA, Knight SL, Leitman P, Marras TK, Olivier KN, Santin M, Stout JE, Tortoli E, van Ingen J, Wagner D, Winthrop KL. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline: Executive Summary. Clin Infect Dis 2020 https://doi.org/10.1093/cid/ciaa241.
• Jakko van Ingen, Stefano Aliberti, Claire Andrejak, James D Chalmers, Luigi R Codecasa, Charles L Daley, Naoki Hasegawa, David E Griffith, Wouter Hoefsloot, Gwen Huitt, Julie Jarand, Byung Woo Jhun, Michael R Loebinger, Theodore K Marras, Kozo Morimoto, Eva Polverino, Felix C Ringshausen, Miguel Santin, Rachel Thomson, Dirk Wagner, Richard J Wallace, Kevin L Winthrop, Jae-Joon Yim, NTM-NET, Management of drug toxicity in M. avium complex pulmonary disease – an expert panel survey, Clinical Infectious Diseases, , ciaa1361, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1361
• Floto RA, Olivier KN, Saiman L, et al  US Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society consensus recommendations for the management of non-tuberculous mycobacteria in individuals with cystic fibrosis. Thorax 2016;71:i1-i22. (Link)
• Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, Holland SM, Horsburgh R, Huitt G, Iademarco MF, Iseman M, Olivier K, Ruoss S, von Reyn CF, Wallace RJ Jr, Winthrop K; ATS Mycobacterial Diseases Subcommittee; American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416. doi: 10.1164/rccm.200604-571ST. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2007 Apr 1;175(7):744-5. Dosage error in article text. PMID: 17277290.(Link)

Leitlinien für die Behandlung der Tuberkulose

Unsere Behandlung richtet sich nach internationalen und nationalen Guidelines. Eigene Erfahrung im Management insbesondere von Patienten mit resistenten Tuberkulose-Erregern ist aufgrund der langwierigen und z.T. toxischen Behandlung, der dynamischen Entwicklung von neuen Studien und aufgrund der Einschätzung der individuellen Krankheitssituation und des Patienten mit seinen Vorerkrankungen und in seinem Umfeld wichtig, ersetzt aber nicht die Therapierichtlinien, die (möglichst) auf prospektiven Studien beruhen ("evidence based medicine"). 

• WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment - Drug-Resistant Tuberculosis Treatment. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (Link)

• Nahid P, Mase SR, Migliori GB, Sotgiu G, Bothamley GH, Brozek JL, Cattamanchi A, Cegielski JP, Chen L, Daley CL, Dalton TL, Duarte R, Fregonese F, Horsburgh CR Jr, Ahmad Khan F, Kheir F, Lan Z, Lardizabal A, Lauzardo M, Mangan JM, Marks SM, McKenna L, Menzies D, Mitnick CD, Nilsen DM, Parvez F, Peloquin CA, Raftery A, Schaaf HS, Shah NS, Starke JR, Wilson JW, Wortham JM, Chorba T, Seaworth B. Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis. An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Nov 15;200(10):e93-e142. doi: 10.1164/rccm.201909-1874ST. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2020 Feb 15;201(4):500-501. PMID: 31729908; PMCID: PMC6857485. (Link)

• Rapid Communication: Key changes to the treatment of drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/CDS/TB/2019.26). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (Link)

• S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter
  Eine Leitlinie zur Diagnostik und Therapie, einschließlich Chemoprävention und -prophylaxe des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose e.V. im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. Pneumologie 2017; 71(06): 325-397
  DOI: 10.1055/s-0043-105954. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-019.html

• Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care (2017 update) ISBN: ISBN 978-92-4-155000-0 WHO reference number: WHO/HTM/TB/2017.05. (Link)

• Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, Chaisson LH, Chaisson RE, Daley CL, Grzemska M, Higashi JM, Ho CS, Hopewell PC, Keshavjee SA, Lienhardt C, Menzies R, Merrifield C, Narita M, O'Brien R, Peloquin CA, Raftery A, Saukkonen J, Schaaf HS, Sotgiu G, Starke JR, Migliori GB, Vernon A. Executive Summary: Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):853-67. doi: 10.1093/cid/ciw566. PMID: 27621353; PMCID: PMC6366011. (Link)