Institut für Medizinische Biometrie
und Statistik (IMBI)

Entwicklung eines Prozessdokumentationssystems für den Routineeinsatz in der stationären medizinischen Rehabilitation

Hintergrund:

Im Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherungsträger wird seit 1999 routinemäßig ein Peer Review-Verfahren zur Erfassung der Prozessqualität für alle größeren Indikationsbereiche der medizinischen Rehabilitation eingesetzt. Als Bewertungsgrundlage werden dabei anonymisierte Entlassungsberichte und patientenbezogene Therapiepläne herangezogen. Mit der Implementierung des Peer Review-Verfahrens wurden umfangreiche Anforderungen an die Dokumentation von Rehabilitationsprozessen eingeführt, die zusätzlich zu den Vorgaben zur Erstellung eines Entlassberichts zu berücksichtigen sind. Dies erhöhte den Aufwand für die Dokumentation. Zudem wurde durch die Anforderungen des Peer Reviews der E-Bericht „verlängert“. Aus diesen Gründen erschien es notwendig nach Möglichkeiten zu suchen, die den Dokumentationsprozess durch die Einbindung von elektronischer Datenverarbeitung entlasten. Mit der Entwicklung eines computergestützten Prozessdokumentationssystems für den Routineeinsatz in der stationären medizinischen Rehabilitation (RehaProDok) will das vorliegende Projekt, das von der Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften Nordrhein-Westfalen e.V. (GfR) gefördert wird, dazu einen Beitrag leisten.

RehaProDok ist als Lastenheft für ein computergestütztes System zur Dokumentation von Rehabilitationsprozessen zu verstehen. Ziel ist eine automatische Generierung adressatenspezifischer Berichte für den Leistungsträger („E-Bericht“ nach Vorgaben der Deutschen Rentenversicherung) und den weiterbehandelnden Arzt („Kurzbrief“) sowie zur Prüfung der Prozessqualität („ProzessDoku“ nach Vorgaben des Peer Review-Verfahrens). Gleichzeitig wird mit der Umsetzung von RehaProDok die ICF-Terminologie im Dokumentationsprozess integriert. Diese Systematik ist im Felderschema des RehaProDok dargestellt (siehe Abbildung 5). Für jedes Feld wurde definiert, welche Informationen des Behandlungsprozesses zu dokumentieren sind und in welchen adressatenspezifischen Bericht die Informationen einfließen. Für jede Informationseinheit schlägt RehaProDok zudem eine Möglichkeit zur EDV-gestützten Operationalisierung (z.B. definierte Auswahlfelder) sowie Texte zur Information des Nutzers von RehaProDok vor.

Zur Erstellung des Lastenhefts „RehaProDok“ wurden die Vorgaben zur Erstellung von Entlassungsberichten der Rentenversicherung sowie des Peer Review Manuals analysiert. Zudem konnten aufgrund der Erfahrung der Klinik Münsterland mit EDV-basierter Dokumentation einzelne zusätzliche qualitätsrelevante Prozessmerkmale definiert werden, die sich aus der Verknüpfung von Informationen im Dokumentationssystem ergeben (z.B. Anzahl von Teamsitzungen und Visiten, Dokumentation von „Therapeutenkonstanz“ oder Integration von Leitlinien in die Dokumentation). Innerhalb der Prozessdokumentation wird somit ein Informationszugewinn erreicht, der EDV-gestützt und automatisiert erstellt wird.

Das Konzept von RehaProDok wurde im Mai 2006 mit Experten der Leistungserbringer und Leistungsträger der Deutschen Rentenversicherung im Rahmen eines Workshops diskutiert und aufgrund einer anschließend durchgeführten schriftlichen Befragung der Experten modifiziert. Im September 2006 hat die Umsetzungsphase in der Klinik Münsterland begonnen. Dabei wird RehaProDok in das bestehende Klinikinformationssystem integriert.

Der Nutzen, der durch die Implementation von RehaProDok zu erwarten ist, zeigt sich auf mehreren Ebenen. Durch die automatisierte, adressatenspezifische Dokumentation des Behandlungsprozesses wird der E-Bericht für den Leistungsträger „verschlankt“, da Inhalte, die lediglich für das Peer Review relevant sind, nicht aufgenommen werden. Der strukturierte Kurzbrief trägt zum verbesserten Service für den weiterbehandelnden Arzt bei. Durch Kennzahlen, die für die ProzessDoku (Peer Review) aus der Verknüpfung bestehender Informationen erstellt werden (z.B. Anzahl der Visiten), kann eine bessere Übereinstimmung zwischen dem tatsächlichen Prozess und der Dokumentation erreicht werden. Kennzahlen und Informationen, die von RehaProDok generiert werden, können zudem im Rahmen des internen Qualitätsmanagements genutzt werden. Somit trägt RehaProDok indirekt zur Verbesserung der Prozesse bei. Schließlich wird mit RehaProDok auch die Durchführung des Peer Review-Verfahrens erleichtert, z.B. durch die automatisierte Anonymisierung von Patienten- und Klinikdaten. Möglicherweise trägt auch die Gestaltung der ProzessDoku, die sich an der „Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale“ aus dem Peer Review orientiert, zur Erleichterung der Peer-Tätigkeit bei.

Publikation:

• Die Entwicklung eines Prozessdokumentationssystems für den Routineeinsatz in der stationären medizinischen Rehabilitation (RehaProDok). In: Abschlussbericht des NRW-Forschungsverbundes Rehabilitationswissenschaften 2002 – 2006; 111 – 114