Institut für Medizinische Biometrie
und Statistik (IMBI)

Outcome-orientierte Vergütung in der Rehabilitation nach Schlaganfall

Das Projekt im Auftrag der Wittgensteiner Kliniken AG in Kooperation mit der m+i Klinikengruppe Enzensberg zielt darauf ab, in der Rehabilitation nach Schlaganfall Instrumente und Verfahren zu entwickeln und zu erproben, die es ermöglichen, die Vergütung für die Kliniken an den Outcomes für die Patienten (bezogen auf ihre Selbständigkeit im alltäglichen Leben) zu orientieren. So soll eine Einrichtung, die bei ihren Patienten überdurchschnittlich gute Ergebnisse erzielt, mit einem Bonus bei der Vergütung belohnt werden, während Einrichtungen mit unterdurchschnittlichen Ergebnissen einen entsprechenden Malus hinnehmen müssten. Vor der Einführung eines solches Vergütungssystems sind zwei methodische Grundprobleme zu lösen:

• Es müssen wissenschaftlich geprüfte Verfahren zur Ergebnismessung verfügbar sein, die in einer ausreichend differenzierten Weise die Reha-Effekte bei den Patienten möglichst objektiv und nachprüfbar erfassen können.
• Da die Effekte bei den Patienten nicht nur durch die Qualität der Kliniken, sondern auch durch Merkmale der Patienten (wie z.B. Diagnosen, Alter etc.) bestimmt werden, die zwischen Kliniken sehr ungleich verteilt sein können, müssen Verfahren verfügbar sein, die einen unterschiedlichen „case mix“ zwischen den Kliniken ausgleichen können. Sonst könnte es passieren, dass eine Klinik nur deshalb besser abschneidet (und im neuen Vergütungssystem einen Bonus erhalten würde), weil sie einen höheren Prozentsatz von Patienten hatte, die von vornherein besonders gute Erfolgsaussichten hatten.

In einem Pilotprojekt zur Rehabilitation nach Schlaganfall sind Lösungswege für diese beiden methodischen Grundprobleme erarbeitet worden. Dabei wurde von einer Arbeitsgruppe, in der zwei neurologische Fachkliniken sowie der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die BARMER Ersatzkasse beteiligt waren, unter wissenschaftlicher Begleitung ein Instrument zur Ergebnismessung entwickelt und in einer Pilotstudie an 100 Schlaganfall-PatientInnen teststatistisch abgesichert. Mit diesem Instrument „Selbständigkeits-Index für die Geriatrische und Neurologische Rehabilitation“ (SINGER) kann erfasst werden, in wie weit die Rehabilitationsziele möglichst weitgehender Selbständigkeit im alltäglichen Leben nach Schlaganfall erreicht werden konnten. Das Instrument zeichnet sich v.a. dadurch aus, dass unterschiedliche Beurteiler eine sehr gute Übereinstimmung erreichen, wenn sie dieselben Patienten beurteilen.

Zur Lösung des zweiten Grundproblems wurde ein statistisches Verfahren (regressionsanalytische Prädiktorenkontrolle) erprobt, mit dem ein unterschiedlicher „case mix“ zwischen verschiedenen Kliniken rechnerisch ausgeglichen werden kann. Damit kann gewährleistet werden, dass ein Vergleich zwischen Kliniken hinsichtlich der bei den Patienten erzielten Effekte in einer „fairen“ Weise vorgenommen wird und festgestellte Effektunterschiede tatsächlich auf die Qualität der Kliniken zurückgeführt werden können – und nicht etwa darauf, dass manche Kliniken mehr Patienten hatten, die von vornherein bessere Erfolgsaussichten aufwiesen.

In einer großen Feldstudie mit ca. 1.300 PatientInnen in 13 neurologischen Rehabilitationskliniken wird seit Herbst 2005 erprobt, ob dieses Verfahren auch in einem größeren Maßstab praktikabel ist, und welche Konsequenzen sich daraus für die Kliniken ergeben. Die Datenerhebung wird im Frühjahr 2006 abgeschlossen sein, und erste Ergebnisse werden etwa im Herbst 2006 vorliegen. Nach Abschluss dieser Arbeiten wird erstmals ein wissenschaftlich abgesichertes Vergütungssystem verfügbar sein, das für die Kliniken finanzielle Anreize schafft, ihre Patienten möglichst gut und erfolgreich zu rehabilitieren.