Wir überwinden Grenzen

Durch den Mund an die Wirbelsäule: Mit einer ungewöhnlichen Operation bewahrten Unfallchirurgen und Gesichtschirurgen des Universitätsklinikums Freiburg einen jungen Mann vor einer Querschnittslähmung

Ein 18-Jähriger war Ende Juni 2016 nachts an den Bahnschienen im Freiburger Stadtgebiet entlang gegangen, als ihn ein vorbeifahrender Zug erfasste. Der erste Zugführer, der am nächsten Morgen die Strecke entlang fuhr, entdeckte den schwerverletzten Mann. Ein sofort alarmierter Rettungswagen brachte ihn ins Notfallzentrum des Universitätsklinikums Freiburg. Dort stellten die Ärzte anhand eines Ganzkörper-Computertomogramms eine Reihe von Verletzungen fest: Leber, Niere und Milz waren teilweise gerissen, Rippen gebrochen, die Lunge gequetscht. Durch einen kleinen Riss in einem inneren Gesichtsknochen drang Luft ins Gehirn ein. Außerdem waren ein Lendenwirbel und ein Halswirbel gebrochen.

Zunächst war die niedrige Körpertemperatur des Patienten von 31 Grad Celsius das größte Problem. „Wäre es nachts etwas kälter gewesen, hätte er vermutlich nicht überlebt“, sagt PD Dr. Kilian Reising, Leitender Oberarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie. Auch die Behandlung des Patienten war dadurch erschwert. Denn bei einer so niedrigen Körpertemperatur funktioniert die Blutgerinnung nicht mehr richtig. Unter diesen Umständen wäre eine Operation lebensgefährlich gewesen. Darum hoben die Ärzte zunächst die Körpertemperatur langsam an.

Während sich in den folgenden Tagen zeigte, dass die inneren Verletzungen nicht operationsbedürftig waren, mussten die Wirbelbrüche unbedingt stabilisiert werden. Das Verbindungselement des zweiten Halswirbels, auf dem der erste Wirbel ruht, war abgebrochen und hatte sich verschoben. Drückt der verschobene Wirbel auf das Rückenmark kann es zu einer Querschnittslähmung kommen. Üblicherweise werden bei einem solchen Bruch mehrere Wirbel und der Kopf vom Rücken aus miteinander verschraubt. „Das bringt die nötige Stabilität, aber der Patient kann nie wieder seinen Kopf vollständig drehen. Das wollten wir dem jungen Mann nicht antun und haben deshalb alternative Lösungen gesucht“, erklärt Unfallchirurg Dr. Reising.

Aufwändige Operationen für mehr Lebensqualität

Die Mediziner entschlossen sich zu einer anderen Vorgehensweise. Auf Höhe des Kehlkopfes öffneten sie von vorne den Hals, schoben Luft- und Speiseröhre auf die eine und die großen Halsgefäße auf die andere Seite. Dann fixierten sie mit einer etwa vier Zentimeter langen Schraube den abgebrochenen Teil des Wirbels. Doch wenige Tage später zeigte sich, dass die Schraube den Wirbel nicht dauerhaft stabilisierte. Die Mediziner suchten daher einen neuen Weg, weiterhin in der Hoffnung, die Beweglichkeit des jungen Patienten zu erhalten.

Professor Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen, Ärztlicher Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Freiburg, und Professor Dr. Norbert Südkamp, Direktor der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des Universitätsklinikums Freiburg, schlugen vor, durch den Mund hinter dem weichen Gaumen an die Wirbelsäule zu gelangen: eine Technik, die weltweit sehr selten durchgeführt wird. Die Halswirbelsäule und der gebrochene zweite Halswirbel liegen knapp unterhalb der Schädelbasis und unmittelbar hinter der Rachenhinterwand. Sie stellt den hintersten Bereich des Rachenraumes dar.

„Vorteil dieser Operation ist, dass man den vorderen Bereich der Halswirbelsäule und insbesondere die Wirbel unmittelbar unterhalb des Schädels direkt sieht. Über diesen Zugang ist eine anatomische Stabilisierung besonders gut möglich“, sagt Prof. Schmelzeisen. Der Kieferchirurg ist einer der wenigen weltweit, der eine solche Operation bereits zwei Mal im Leben durchgeführt hat. Schwierigkeiten bereiteten, dass das eigentliche Operationsgebiet sehr weit entfernt von der Mundöffnung ist. Viele chirurgische Instrumente sind eigentlich nicht lang genug für die Arbeit „in der Tiefe“.

Doch mit Stirnlampen, einer Platte aus der Handgelenkschirurgie, die eigentlich für die Stabilisierung von Brüchen der Speiche entwickelt wurde, und größter Anstrengung nutzten die Ärzte ihre Chance. Mit einem feinen Faden wurde zunächst der weiche Gaumen mit dem Zäpfchen nach vorne und zur Seite bewegt und damit der Blick auf die Rachenhinterwand freigelegt. Mit einem etwa sechs Zentimeter langen Schnitt durch Schleimhaut und Muskulatur des Rachens legte Prof. Schmelzeisen die bindegewebige Faszienschicht vor der Wirbelsäule frei. Nachdem er diese  ebenfalls eingeschnitten hatte, erschien die knöcherne Fläche der Wirbel. Durch vorsichtige Präparation gelang es Prof. Schmelzeisen, eine Verletzung lebenswichtiger Gefäße wie die beidseits seitlich verlaufende innere Hirnschlagader nicht zu verletzen.

Während der Operation erfolgte eine Positionsbestimmung für die Chirurgen mit einem sogenannten Navigationsgerät. Die Computertomografie -Röntgendaten des Patienten stehen während der Operation zur Verfügung. Die Spitze bestimmter Instrumente lässt sich während der Operation mit einer Infrarotkamera identifizieren und erlauben dem Operateur die exakte Positionsbestimmung auch bei eingeschränkter Sicht. Das Operationsergebnis kann dann mit einer Glasfaseroptik durch ein Endoskop überprüft werden und wird während der Operation auf einen großen Bildschirm im Operationssaal übertragen.

„Der gebrochene Wirbel ließ sich gut erkennen. Nachdem wir ihn freipräpariert hatten, konnten die Unfallchirurgen die Fixierung vornehmen“, sagt Prof. Schmelzeisen. Mit fünf Schrauben wurde die t-förmige Metallplatte an den Wirbel angebracht. Schließlich wurde die Rachenhinterwand wieder vernäht. Gut drei Wochen nach dem schweren Unfall konnte der Patient das Krankenhaus verlassen, mit einer sehr guten Gesundheitsprognose. „Es ist ziemlich wahrscheinlich, dass der Patient wieder vollständig gesund wird“, sagt Dr. Reising.

Weitere Informationen:

Klinik für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie

Kontakt:
Prof. Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen
Ärztlicher Direktor
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Freiburg
Telefon: 0761 270-49400
rainer.schmelzeisen@uniklinik-freiburg.de 

Prof. Dr. Norbert Südkamp
Ärztlicher Direktor
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Freiburg
Telefon: 0761 270-26990
norbert.suedkamp@uniklinik-freiburg.de