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Liebe Patientin, lieber Patient,

Sie möchten sich bei uns zum Thema Kinderwunsch beraten lassen.

Damit wir Ihren Termin in der jeweiligen Sprechstunde einplanen können, benötigen wir einige Vorinformationen und bitten Sie daher den folgenden Fragebogen auszufüllen. 

Wir werden Sie in Kürze kontaktieren und Ihnen einen Terminvorschlag zukommen lassen.

Ihre Kinderwunschambulanz

Fragebogen zur Vorstellung in der Kinderwunschambulanz

Unerfüllter Kinderwunsch Start
Was ist der Grund Ihrer Vorstellung*
Daten zur Frau


Frau:
Daten zum Mann


Mann:
Fragen zur Vorgeschichte (Frau)


Fragen zur Vorgeschichte
(Frau):
Bitte Beantworten Sie in den Schwangerschafts-Textfelder folgende Fragen?
1. Schwangerschaft: Jahr?
2. Ist die Schwangerschaft auf natürlichem Weg entstanden?
3. Wie lange haben Sie vor der Schwangerschaft aktiv versucht schwanger zu werden?
4. Schwangerschaftsausgang? Spontangeburt, Kaiserschnitt, Fehlgeburt (falls ja, hier noch die Frage nach der Schwangerschaftswoche und ob eine Ausschabung durchgeführt wurde)



Gynäkologische Vorgeschichte
Allgemeine Fragen:


Risikofaktoren:
Fragen zu Vorbefunden (Mann)


Fragen zu Vorbefunden (Mann):
(WENN JA, BITTE SENDEN SIE UNS DEN BEFUND ZEITNAH ZU.)
(WENN JA, BITTE SENDEN SIE UNS EINEN ARZTBERICHT HIERÜBER ZEITNAH ZU.)

Fußtext Daten Senden
Falls Sie nicht über ausreichende Deutschkenntnisse für die Besprechung komplexer medizinischer Sachverhalte verfügen sollten, bringen Sie bitte unbedingt einen Dolmetscher zu den Terminen mit.
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